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건장한오소리211

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실비보험 가입조건 내용을 처음 알게되어 보험료지급을 못받습니다

3세대 착한실손을 가입하였습니다

착한실손은 보험료 청구를 많이하지않으면 보험료가 거의 오르지않는다는 설계사말에

갈아타게 되었습니다

그치만 매년 보험료는 껑충껑충 잘도 오릅니다

그것도 그거지만 실비보험 가입하기 전에 갑상선 약을 복용한적이 있었고 접촉사고로인해 어깨가 아프다는 병원진료를 받은적이 있어서 갑상선과 왼쪽어깨 1년씩 부담보가 걸린다는 내용을 안내받고 인지하고 있었습니다

5년정도 지난 이시점에 견갑골통증 때문에 병원을 방문했는데 도수치료를 권하셔서 14회 진료를 받고 청구를 하였습니다

그런데 도수치료 특약가입사항이 없어서 지급이 거부되었습니다

가입당시에 1년 부담보외에 도수제외고려 심사진행이라는 심사의견이 있습니다

저는 그내용을 전혀모르고 있었고 설계사도 내용을 잘 모르고 있는것 같습니다

방법이 있을까요?

6개의 답변이 있어요!

  • 정광성 손해사정사

    정광성 손해사정사

    선영자동차대인손해사정

    ∙

    도수치료에 대한 가입이 안되어있다면 보험금 지급이 안됩니다.

    자세한 사항은 검토가 필요하나 위 내용만으로는 보험금 지급이 되지는 않습니다.

  • 박지연 손해사정사

    박지연 손해사정사

    00보험사

    ∙

    안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

    3대비급여 특약을 가입하지 않았다는 걸까요?

    에휴 만약 그 이야기가 맞다면 인수가 어렵고 기청구건도 보상 어렵다고 보입니다.

  • 이선희 보험전문가

    이선희 보험전문가

    삼성생명

    ∙

    안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

    보험에 가입한지 5년이 지나 발생한 사고는 부담보라도 새로운 질병으로 보아 보장을 받을 수 있다고 생각합니다.도수치료 보장을 받을 수 없다는 서류에 서명했는지 확인해보시기 바랍니다.

  • 문효상 보험전문가

    문효상 보험전문가

    kb손해.신한.NH

    ∙

    안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

    도수제외고려 라고 심사중이었다면 계약이 성사 됬을때 제외가 됬든 포함이 됬든 설계사가 알았을 겁니다.

    그에 따른 계약자도 그에 동의해야 계약이 성사 되는 것이니까요.

    계약에 보완이 떨어졌을때 설계사는 모를 수가 없습니다.

  • 박철근 보험전문가

    박철근 보험전문가

    FM에셋

    ∙

    안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

    가입 당시 제대로 된 안내를 받지 못해 고액의 도수치료비를 보상받지 못하게 된 상황이라니, 설계사 입장에서도 매우 유감스러운 일입니다. 현재 상황에 대한 분석과 대응 방법을 정리해 드립니다.

    1. 왜 거절되었나요? (부담보 vs 특약 제외)

    질문자님은 '1년 부담보'만 알고 계셨지만, 보험사 심사팀에서는 어깨와 견갑골 부위의 사고 이력을 근거로 "도수치료/체외충격파/증식치료 특약 자체를 가입에서 제외(거절)"하는 조건으로 승인을 낸 것입니다. 해당 보장 항목 자체가 계약에 포함되지 않음 (보험료도 안 냄)

    2. 설계사의 '설명의무 위반' 여부

    가장 핵심은 "도수치료 특약이 빠진 채 가입된다"는 사실을 설계사가 고객에게 정확히 안내하고 확인받았느냐는 점입니다. 심사 의견에 '도수제외고려'라고 명시되어 있었다면, 설계사는 이를 확인하고 고객에게 "도수치료 보장은 안 되는데 그래도 가입하시겠습니까?"라고 물었어야 합니다. 이를 모르고 가입했다면 이는 '중요 사항에 대한 설명의무 위반'에 해당할 가능성이 큽니다.

    3. 현실적인 해결 방법

    청약서 및 상품설명서 확인: 가입 당시 서명한 서류에 '도수치료 특약'이 삭제된 채로 안내되었는지, 혹은 해당 특약 제외에 동의하는 서명이 있는지 확인하세요.

    보험사 민원 접수: "설계사로부터 1년 부담보 외에 특약 자체가 제외된다는 설명을 듣지 못했다"는 점을 강조하여 고객센터에 정식 민원을 제기하십시오.

    금융감독원 민원: 보험사 자체 민원으로 해결되지 않을 경우, 설계사의 과실(설명 미비)을 근거로 금감원 조정을 요청할 수 있습니다.

  • 장옥춘 손해사정사

    장옥춘 손해사정사

    일송손해사정

    ∙

    안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

    방법이 있을까요?

    : 우선 3세대 실손을 잘 모르고 가입한 것으로 보입니다.

    3세대 실손의 경우에는 도수치료, 비급여주사치료, 비급여 MRI등에 대해서는 별도로 3대 비급여 특약을 가입해야 보장이 되는 상품으로 이를 모르고 기본계약만 체결한 것으로 보입니다.

    현재로써는 계약자체가 안되어 있는 것으로 보장되기는 어렵고,

    만약 보험사가 기존 계약을 해지하고 보험계약을 체결하였다면 이에 대해 다퉈볼수는 있을 것이나, 현재 시간이 많이 지난 시점으로 입증자체가 어려울 것으로 보입니다.