안녕하세요 장옥춘 전문가입니다.
상해 보험
Q. 병원에서 진료 후 보험사에 실비나 진단비 등 청구는 언제까지 해야 하나요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.현재 진료받은지 1년이 조금 넘었는데 보험사에 실비나 진단비 등 청구는 언제까지 해야 하나요?: 실비나, 진단비를 포함한 보험금 청구권의 경우 상법상 소멸시효는 3년으로, 3년이내에만 청구하시면 문제는 없습니다.
교통사고 과실
Q. 자동차사고 5:5 과실비율에 따른 치료비와 합의금은 어떻게 지급되나요~?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.1. 아직허리쪽과 목 어깨가 아파 물리치료를 2-3주정도 다닐것으로 보는데 치료를 다받고 나면 200만원정도의 치료비가 책정될것같은데 12등급이면 120만원이 책임보험 보상한도액에서 빠져나가고 나머지 80만원은 과실비율만큼 상대방보험사에서 40해주고 나머지40은 저희보험사에서 제 자동차 상해로 빠지는건가요~?: 네 맞습니다. 본인이 자동차상해 담보를 가입하였다면 해당 담보로 처리가 되고, 아니라면 본인이 부담하게 됩니다. 2.자동차 상해로 빠지는거면 할증이 또 오르나요?: 네 자동차상해담보로 처리가 되기 때무에 그에 따른 할증이 됩니다. 12등급이 나왔는데 병원을 안갔다면 책임보험보상한도액인 120만원도 합의금으로 더 받을수있었던건지도 궁금합니다!: 아닙니다. 대인담보는 상해에 대한 손해액을 보상하는 병원을 안갔다하여 책임보험 한도액이 보상되는 것은 아닙니다. 3. 치료비가 책임보험보상한도액이 넘지않을경우와 넘을경우에 합의금도 달라지나요?: 달라질 수 있습니다. 이는 과실이 있는사고로 책임보험 한도액까지는 우선은 전액보상하나, 합의금에서 공제가 되기 때문에 치료비가 얼마나 발생하였느냐에 따라 치료비 공제액이 달라지기 때문입니다. 4.상대방이 합의금을 많이부르면 제 할증도 오르나요?: 우선, 합의금을 많이 부른다고 보험사에서 부르는 합의금을 지급하지 않으며, 대인 담보의 경우 할증은 합의금이 얼마가 나가건 관려없이 상해등급에 따라 할증이 됩니다.
상해 보험
Q. 교통사고 대인 과실비율 실비청구??
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.제과실에대한 상계비용 청구 못하는건가요?: 아닙니다. 청구 가능합니다. 보험사에서는 실비보험의 "자동차보험으로 보상받은 의료비는 보상하지 않는다는 규정에 따라 보상이 안된다고 하는 것이나, 실제 보험사에서 의료비를 전액 보상을 하긴 하였으나, 과실상계로 인하여 실질적으로 공제가 되었기 때문에 이는 보상이 가능한 것입니다. 재검토를 요청해 보시기 바랍니다.
의료 보험
Q. 의료보험에서도 보장해주지 않는것 병도 있나요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다. 국민건강보험의 경우 보장은 "국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙"에 규정하고 있습니다.상기 규칙 제9조 (비급여대상) 에는 ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. 라고 규정하고 있으며,별표 2의 규정으로 건강보험에서 보장하지 않는 사항에 대하여 규정하고 있고, 별표2의 내용은 다음과 같습니다. 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료가. 단순한 피로 또는 권태나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환라. 단순 코골음마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)바. 검열반 등 안과질환사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술다. 치과교정. 다만, 선천성 기형으로 저하된 씹는 기능 및 발음 기능을 개선하기 위한 치과교정으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면) 교정술마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외)나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료가. 가입자등이 다음 표에 따른 요양기관으로서 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 1인(「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원의 경우 3인 이하)이 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용한 경우에는 다음 표의 구분에 따라 부담하는 비용. 다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우에는 비급여대상에서 제외한다.(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 건강보험규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의격리병실, 무균치료실, 특수진료실, 중환자실 및 임종실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관(건강보험규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상에 분만실이 포함된 경우만 해당한다), 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문병원(종합병원은 제외한다), 아동ㆍ분만병원(분만병원만 해당한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 1 이상 확보할 것(나) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관(건강보험규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상에 분만실이 포함된 경우는 제외한다), 같은 항 제3호나목의 치과병원, 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기 전문병원(종합병원만 해당한다) 및 아동ㆍ분만병원(아동병원만 해당한다): 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것(다) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 및 아동·분만병원을 제외한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것(라) 「의료법」 제3조제2항제3호바목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항에 따른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용(1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(건강보험규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실, 중환자실 및 임종실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우(격리치료 대상인 환자가 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우에는 제외한다): 제8조제4항에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스·완화의료를 받는 경우(격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스·완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용다. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용라. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다.마. 친자확인을 위한 진단바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.사. 및 아. 삭제 자. 제8조에 따라 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제차. 삭제 카. 삭제 타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용파. 삭제 하. 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조제3항에 따라 서류를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조제9항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제10항제2호에 따른 제한적 의료기술너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이식에 사용하는 의료행위더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료5. 삭제 6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호아목, 제3호아목 및 제4호더목은 다음 각 목에서 정하는 경우에 한정한다.가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스·완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)·더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료에 한정한다.7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.
의료 보험
Q. 지역 의료보험료 비용이 올라가는건 1년마다 한번씩 하나요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.지역 의료 보험료를 내고 있는데요. 작년에 집팔고 전세 살고 여러가지로 재산을 줄이고 있는데요 지역 의료보험이 생각보다는 많이 줄여지지 않던데 얼마에 한번씩 하나요?: 지역가입자의 경우 건강보험료는 소득, 재산을 기준으로 산정된 보험료를 부과하게 되어, 객관적 자료에 의한 소득을 반영하게 됩니다. 다만, 소득발생 시점(매년 국세청에서 11월에 받아 부과하게 됨)과 보험료 부과에 반영되는 시점이 다른 경우 즉 폐업, 휴업, 퇴직등으로 소득활동 중단 또는 소득삼소 발생한 경우에는 조정을 하게 됩니다. 재산의 경우에는 매년 지방자치단체로 부터 확보한 자료로 매년 11월부터 다음해 10월까지 부과반영하게 되나, 소유권 등 변동사유가 있다면 조정신청을 할 수 있습니다.