안녕하세요. 안창훈 전문가입니다.
Q. 자궁근종 제거 수술을 로봇수술로 할 경우 4세대 실비 적용이 되나요?
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.▶ 결론부터 말씀드리면:.- 4세대 실손보험은 로봇수술 비용을 보장하지 않습니다.→ 비급여 항목 중 '선택적 치료'로 분류되며,→ 건강보험이 적용되지 않는 로봇수술은 실비 청구 대상이 아닙니다.▶ 왜 로봇수술은 안 되는가?4세대 실손은 보장 범위가 급여 + 일부 비급여 항목으로 제한되어 있습니다.하지만 로봇수술은 건강보험 비적용 항목이기 때문에비급여 중 비보장 항목으로 분류되어 실비에서 전혀 보장하지 않습니다. ▶ 복강경/개복 수술의 경우는?자궁근종으로 인한 복강경 수술 또는 개복 수술은 건강보험 적용이 되며,4세대 실손에서도 급여 + 일부 비급여 항목에 대해 보장 가능합니다.이 경우 급여 항목은 90%, 비급여 항목은 80% 보장됩니다.(자기부담금 기준: 급여 10%, 비급여 20%)
Q. 뭐 좀 여쭐것이 있어서요... 선생님들의 생각이 궁금해용 ~!!
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.1. 표피낭종이 유방에 생겼을 경우, 유방 질환 특약 보장 가능성결론부터 말하면: 보장 가능 여부는 ‘진단명 + 질병코드 + 특약 조건’ 조합에 따라 달라집니다.유방에 생긴 표피낭종(진단코드 L72.x 계열) 자체는 일반적으로 피부질환으로 분류돼요.하지만 위치가 유방부위(좌우측 명시)이고, 증상 기재에 “유방 통증, 멍울로 내원” 등의 서술이 있다면 보험사에 따라 여성특정질환 보장 특약(유방질환 포함)으로 보상될 가능성도 있습니다.즉, 단순히 진단명이 아니라 "위치 + 증상 + 서술"이 중요합니다.→ 그래서 서류상에 "유방 부위 통증", "멍울", "유방 관련 소견"이 빠져있다면 보험사가 유방질환으로 인식하지 않을 수 있습니다.2. 보험사에서 피부질환으로만 인정하려 할 때, 유방 관련으로 주장 가능할까요?의사 진단서나 진료확인서에 ‘유방 통증’이나 ‘유방 부위 멍울’ 언급이 명확하지 않다면, 보험사 입장에서는 단순 피부낭종(L72)으로 보고 피부질환 특약만 적용하려 할 수 있어요.이럴 때 재청구 시 아래처럼 주장해 볼 수 있습니다:“진단명은 표피낭종이지만 발생 부위는 유방이며, 통증과 종괴로 인해 내원한 유방 질환 관련 사례입니다. 실제 증상에 비춰 여성 특정 질환 보장 대상에 해당함을 재심사 요청합니다.”만약 재진료를 받아 ‘유방 부위 낭종’ 또는 ‘유방 멍울로 인한 통증 내원’ 등의 표현이 기재된 진료확인서, 소견서, 영상판독서 등을 제출하면 인정 가능성 ↑🔎3. 재청구 시 서류 제출은?a. 반드시 필요한 서류 (재청구에도)수술확인서 또는 진단서(질병명/코드/수술명)진료비 영수증진료 세부내역서(필요 시) 진료확인서 – 증상 기재 중요!
Q. 만기시 돌려받는 보험금 이자율은무엇?
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.예정이율이란 보험사가 보험료를 계산할때 가입자의 보험료 중 일부에 적용하는 이자율입니다.고객이 납입한 보험료 중 일부는 보장용, 일부는 적립용으로 쓰입니다.그 적립되는 금액에 대해 보험사가 적용하는 예상수익률이 바로 예정이율입니다
Q. 유병자보험가입에 대해 궁금합니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.청구 가능합니다.보험 계약시 뇌전증 투약 중인 사실을 고지하지 않았다면 고지의무 위반에 해당합니다.그러나 보험 가입일로부터 3년 이상 경과하면 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약 해지하거나 보험금을 거절할수 없습니다.
Q. 유병자보험가입에 관한 재질문드립니다
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.네 보험금 청구가 가능합니다. 보험 계약 체결시 완치라고 고지했지만 실제로는 약복용중이셧다면 고지의무 위반에 해당합니다. 그러나 가입일로부터 3년 이상 경과한 경우 보험사는 고지위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.