안녕하세요. 성지손해사정 정인식 손해사정사입니다.
의료 보험
Q. 제가 손에 사마귀때문에 피부과를갔는데
실손보험의 가장 큰 쟁점은 치료적정성입니다. 미용목적이나 외모개선목적이라면 보상하지 않지만 치료를 위한 목적이라면 보상이 가능합니다. 다만, 치료 목적이라는 입증은 보험소비자가 해야 합니다. 치료받은 병원의 주치의에게 본인이 받은 치료가 미용 또는 외모 개선목적인지 치료목적인지 확인을 구하시고 만약 치료목적이라면 의학적 근거를 소견서로 작성해 달라고 하셔서 보험금을 청구해 보시기 바랍니다.
의료 보험
Q. 보험직업급수관련 질문드립니다. 암보험 진단비 + 암사망특약
직업급수는 상해 관련 보험에서만 적용합니다. 암과 같은 질병에는 적용되지 않습니다. 다만, 가입시에 계약전알릴의무(고지의무라 함)를 제대로 이행했는지에 따라 만약 고지의무위반이라면 보험회사가 3년 이내에 계약을 해지할 수 있고 고지의무위반한 사항과 질병진단 또는 치료받은 것이 인과관계가 있다면 보험금도 지급되지 않습니다. 고지의무위반을 하였더라도 인과관계가 없거나 통지의무위반을 하더라도 보험계약은 해지되더라도 질병관련 보험금은 지급됩니다.
의료 보험
Q. 제가 5월달에 내성발톱때문에 정형외과를갔는데
실손보험에서 미용목적 또는 외모 개선 목적은 보상하지 않습니다. 내성발톱의 치료가 치료목적으로 적정한지에 대해 정확히 확인후에 치료 및 시술을 받으시기 바랍니다. 안그러면 보험회사와 분쟁이 될 수도 있습니다.
의료 보험
Q. 아버지랑 연을 끊고 사는데 아버지가 신청해둔 실비보험 해지 불가능하나요?
질병, 상해, 간병 보험을 제3보험이라고 합니다. 제3보험 계약에는 보험료를 내는 사람, 즉 돈 내는 사람을 계약자, 보험의 대상이 되는 사람을 피보험자, 보험의 혜택을 받는 사람, 즉 보험금을 받는 사람을 수익자 라고 합니다. 수익자는 계약자가 별도의 지정이 없다면 사망보험금을 제외하고는 일반적으로 피보험자로 되어 있는데 질문자님의 경우는 계약자=피보험자=본인이고 수익자=아버지 로 되어 있는 것으로 보입니다. 즉, 보험금을 아버님이 수령할 수 있도록 지정이 되어 있는 듯 보입니다. 이 수익자의 지정에 대한 권리는 계약자에게 있습니다. 계약자가 수익자변경을 언제든지 할 수 있습니다. 따라서 본인의 보험계약이 어떻게 되어 있는지 확인해보시고 만약 계약자가 본인인데 수익자가 아버지로 되어 있다면 바로 수익자를 본인으로 지정하면 됩니다. 그런데 만약 계약자=수익자=아버지로 되어 있다면 이미 가입되어 있는 보험계약을 굳이 해지하지 마시고 계약자변경을 신청하셔서 본인계약으로 한후 수익자를 변경하는 것이 가장 현명한 방법이라 하겠습니다. 보험은 먼저 가입한 상품을 오랫동안 잘 유지하는 것이 본인에게 더 유리하다 하겠습니다.
의료 보험
Q. 보험에서 납입면제 대상보장이 정확히 뭔가요?
납입면제가 되는 항목은 주로 정액형 보장항목들에 적용되는 경우가 많습니다.갱신형의 경우 갱신전까지만 납입면제가 적용되는 경우도 있고 보험회사마다 차이가 있기 때문에 자세한 내용은 해당 보험상품의 약관확인이 꼭 필요합니다. 예전에는 갱신형 특약을 포함하여 전체보험료가 면제되는 경우도 있었으나 현재는 전체보험료가 면제되는 경우는 거의 없습니다.
의료 보험
Q. 실손보험과 건강보험중 어떤 보험이 더 유익할까요?
성지손해사정 정인식 손해사정사입니다. 이전에는 둘 중 하나를 선택한다면 당연히 실손보험이라고 답변을 드리겠지만 점차 실손보험에서 보장범위의 축소되는 경향과 비급여치료에 대한 제한 및 분쟁심화 등으로 오랫동안 보상업무를 해온 전문가로서 실손보험의 효용성에 의문을 갖고 있는 1인입니다. 그럼에도 불구하고 여전히 실손보험의 필요성은 인정합니다만 고민하는 부분처럼 가족력이나 기존 질병을 가지고 계신분이라면 비갱신형의 보장성 건강보험을 가입하는 것이 현명한 선택이라고 봅니다. 수술, 입원, 진단, 간병, 특정 치료 등으로 구분하여 보험회사별 다양한 형태로 설계되어 나오고 있고 그 중 본인의 상황에 맞게 가입하시는 것도 하나의 방법입니다. 참고하셔서 개인의 인생에서 꼭 필요한 금융상품인 보험상품을 가입하시기를 바랍니다.
상해 보험
Q. 가족일상배상책임보험 문의드려요~?
가족일상생활 배상책임 특약에서 보상받으려면 특약의 피보험자에 해당되어야 하며 피보험자가 잘못하여 다른 사람에게 손해배상할 책임이 발생해야 합니다. 가족일상생활 배상책임 특약의 피보험자는 다음과 같습니다.① 피보험자 본인② 피보험자의 배우자(가족관계등록 또는 주민등록상 기재된 경우, 즉 법률상 배우자)③ 피보험자 본인 또는 배우자와 생계를 같이 하고, 보험증권에 기재된 주택의 주민등록상 동거중인 동거친족(민법 제777조) →→→→→→ 친족: 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자를 말함. ④ 피보험자 본인 또는 배우자와 생계를 같이 하는 별거중인 미혼 자녀질문자님의 경우 둘째는 ③항에 해당하여 피보험자의 범위에 포함됩니다. 가족관계등록 또는 주민등록상 가족관계가 당연히 입증될 것이고 사고발생에 대한 손해배상책임이 발생할 것으로 보이므로 가족일상생활배상책임 특약에서 보상이 가능하다고 봅니다. 일단 첫째가 가입한 보험회사에 사고접수를 하시면 될 거 같습니다.
상해 보험
Q. 상해보험 실효상태에서 4달치 12만원 입금했는데
보험계약 체결후 특별한 사유가 없다면 계약을 취소할 수 없습니다. 특별한 사유라 함은 보험계약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수있는 경우로서 계약할 때 보험약관, 청약서사본 미전달, 약관의 중요한 내용 설명 불이행, 자필서명 불이행 한 경우입니다. 질문자님의 경우는 원칙적으로는 취소할 수가 없습니다.
상해 보험
Q. 해외여행중 상해로 국내에서 치료받는 경우 실손보험 보장 여부?
보험사고발생의 입증책임은 보험소비자에게 있습니다. 이것이 해결된다면 국내에서 치료받는 경우 본인의 실손보험에서 보장받는것은 가능합니다. 다만 해외에서 발생한 치료비에 대해서는 실손보험을 가입한 시기별로 약관내용이 다를 수 있으므로 가능할수도 불가능할수도 있습니다. 확인해 보시기 바랍니다. 또한 해외여행중 다친 거라면 여행사에서 가입한 보험에서도 보상을 받을 수 있는지도 추가 체크해보기 바랍니다.
의료 보험
Q. 도수치료 관련해서 의료자문 동의서나 비동의 확인서는 필수인가요?
실손보험 뿐만 아니라 질병 관련 보험금 청구시 의료자문이 가장 큰 이슈가 되고 있는 상황입니다.특히 실손보험에서의 쟁점의 두 측면은 치료적정성과 입원적정성입니다. 요즘 같이 비급여치료가 많아진 경우 더욱 분쟁이 심화되고 있는 현실입니다.보험약관에는 '의료자문'이라고 정확하게 일치하는 문구는 없습니다.다만, 보험회사가 의료자문을 시행할 수 있는 근거가 될 만한 약관 조항이 2개가 있습니다.하나는 '~하여야 한다'로 의무조항으로 보험회사는 이 조항을 근거로 의료자문 동의서에 서명할 것을 강제하고 있습니다. 약관을 문언 그대로 적용하면 이 경우 보험소비자는 보험회사의 동의서 서명 요청에 거절할 수 없습니다.다른 하나는 '~할 수 있다'로 선택조항으로 되어 있고 보험소비자와 보험회사간에 보험금 지급사유에 합의에 의루지 못한 경우로 제한하고 있으며, 이 경우 제3의 의료기관을 일방이 아닌 함께 정하여 제3의료기관의 전문의의 의견을 통해 정할 수 있으며 이는 의무조항이 아닙니다. 보험소비자는 이 선택조항에 대해서는 거절할 수 있습니다.문제는 엄연히 두 약관 조항이 다름에도 불구하고 보험회사는 이 2개의 약관 조항을 합쳐서 의료자문을 진행하는데 반드시 동의하여야 한다고 하면서 의료자문은 주치의가 아닌 제3의 의료기관의 전문의에게 받겠다고 하고 있다는 것입니다.결론적으로 보험계약은 개별약정에 의한 쌍방의 계약이므로 그 계약의 내용을 담고 있는 보험약관에 기초하여 해석하고 적용되어야 합니다. 따라서 위 설명드린 약관 내용처럼 의료자문을 진행한다는 그 자체에 대해 거절할 사유가 마땅치 않다면 결국 소비자 입장에서는 의료자문은 반드시 주치의를 통해 이루어져야 한다는 것이고 보험회사의 의료자문 동의서 서명 요청에 주치의의 의료자문(진료소견)에만 동의하겠다는 입장을 명확히 해주시고 동의서에도 이 부분을 기재해주시고 서명해주시면 됩니다.현재 분쟁이 되고 있는 거의 모든 질병관련 보험금 청구건이 외부의 의료자문을 통해 발생한다는 사실을 볼 때 주치의 소견을 배제할 이유가 없음에도 무조건 외부 의료자문만 고집하는 보험회사에 대응할 수 있는 가장 현실적인 방법이라고 하겠습니다. 참고하셔서 잘 마무리 되기를 바랍니다.