안녕하세요 조희문 전문가입니다.
의료 보험
Q. 실비보험이나 실손보험 가입시 적용 청구가능한기간이 궁금해요
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.2023년 5월 1일 가입한 날 초회보험료 빠져 나간 이후 부터는 보상 가능 합니다. 하지만 가입 직후 보험금 청구한다면 사고 조사 나올 확률 상당히 높으며 만약 초회 보험료 납입 시간 보다 병원 내방시간이 조금이라도 더 빠를 시 가입 전 병원 내원으로 계약 조건 변경 또는 해지 되실 수도 있습니다.가입전 고지 의무 잘 이행 하셨다면 청구 바로 하셔도 무방하지만 만약에라도 고지하지 않은 사항이 계약전 알릴 의무 서류 상 포함되는 병력에 해당된다면 문제 되시니 가급적 일정 기간 두고 청구 하시는 것이 좋습니다
상해 보험
Q. 창상봉합술 지급거절 내용이 약관에 있나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.창상봉합술은 지금도 상해수술비 지급 여부로 논란이 되고 있습니다. 질문자님 작성해주신 내용만으로 말씀 드리면 일단은 약관에 창상 봉합술에 대한 명시나 지급 여부에 대해 작성된 부분은 없으나, 우리 약관에서 명시하고 있는 수술의 정의에는 신체의 절단 또는 절개를 수술로 인정 하고 있습니다. 하여 창상봉합술이라 하면 외상으로 인하여 피부 조직의 손상으로 벌어진 부분을 봉합 즉 꿰매는 것이니 보험사 약관에 부합하는 수술적 정의에 해당 하지 않습니다. 이 것은 단순 봉합술에만 해당 되는 부분이며 지인분이 창상 봉합술로 지급 받으셨다 하시면 변연절제술 동반한 창상봉합술인 것으로 사료 됩니다. 변연절제술은 괴사된 조직을 절제 하는 것으로 금감원에서도 변연절제술을 동반한 창상 봉합술은 상해 수술비로 인정하고 있습니다 답변에 대해 도움이 되셨길 바랍니다 감사합니더
상해 보험
Q. 손해사정 현장검증 어떤일을 하나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.전기 자전거 타시다가 혹시 넘어지신 상해 사고 이실까요? 손해사정사가 나온다는 말은 질문자님이 청구하신 내용이 보험금 지급 심사를 하기에는 미비한 부분이 있어 확인 위해 외부 현장 심사 가능한 써베이라는 업체에 위탁하여 현장 조사 가능한 손해사정사로 배치하여 직접 질문자님을 만나뵙고 사고 사실 확인 및 상해 정도 추가적으로 보험 가입이 가입 일로부터 3년 미만이라 하면 가입전 고지하지 아니한 부분이 있는지 과거력 심사 등 전반적으로 확인하는 과정을 손해사정 현장 심사라 일컫습니다. 상해사고라면 사고 경위가 명백해야 하며 질문자님이 제출하신 진단명이 어찌되는지 모르지만 진단명이 상해 내용과 상이하여 질병 기여도 또는 상해 기여도가 필요한 경우 주치의 소견등을 받거나 차트 검토를 위해 현장 전문가가 배치 됩니다 필요시 영상이나 씨씨티비 있다면 제출하시면 근거 자료로 사용 가능 합니다. 하지만 손해사정사가 수사권이 있는것이 아니니 주변 씨씨티비를 열람하거나 타인의 블랙박스 영상을 수집할 수는 없습니다.
의료 보험
Q. 손해사정확인서 쉽게 설명해주세요.(도수치료건)
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.위 서류는 보험사 합의서 또는 확약서 라고 불리는 서류입니다. 위 내용을 간단히 요약하여 말씀 드리자면 금번 건에 대해 질문자님이 더이상 도수 치료 추가 청구 하지 않겠다고 했고 이번이 일회성이기 때문에 (악의적이지 않으나 도수치료를 마사지처럼 수백번 하는 청구자들도 많습니다) 33회에 대해서는 지급 하겠다는 내용입니다. 이 서류에 싸인한다면 금번에 대해서는 보상 해주되 다음번에 도수 치료 청구 할시 객관적이고 의학적인 치료 호전도가 명시되어 있지 않다면 의료자문을 통해 안주겠다는 말입니다 도수치료를 무조건 안주겠다는 것은 아닙니다 아프면 당연히 치료 받아야 하는게 맞으나 치료의 호전이 없는 상태에서 간단한 진료 차트 상 호전되고 있다는 둥 정확한 의학적 자료가 없다면 이는 인정 하지 않는 것이 도수치료에 대한 전 보험사들의 입장 입니다. 도수치료는 이미 실손 보험 손해율 상승의 주범으로 금감원에서도 치료의 효과가 객관적이지 않은 반복적인 도수 치료는 실비 보상 대상으로 인정 하지 않겠다는 조정 사례도 나와있고요. 그리고 치료라는 것은 완치는 아니지만 근치에 가까운 결과를 내야 하는 것인데 단순히 호전의 정도가 미비하거나 더디다면 치료법을 바꿔 보시는 것도 좋을 듯합니다. 의료자문의(대부분이 대학병원 교수진)들도 도수 치료 수십번 시행은 치료로 인정 하지 않는 것이 대다수라 사실상 10회 넘어가면 이런 조사 계속 나오고 의료자문 등으로 보상이 어려우실 수도 있습니다. 치료 받으시되 도수 치료 10회 내에서 청구 하시고 치료 효과 없다면 병원도 바꿔 보시면서 다른 치료법으로도 접근해보시길 바랍니다.
의료 보험
Q. 4대보험 동거인 질문입니다..
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.4대보험 직장인 가입자의 건보 피부양자 자격 취득하시려면 먼저 자격 요건에 가족이셔야 하는데 배우자 자녀 또는 외조부모이상 등의 가족의 범주내에 속하셔야 합니다혼인 신고하지 않은 경우 단순 동거인은 피부양자 자격 득실이 불가능 합니다. 가족이라 하더라도 2022년 이후 피부양자 자격 기준 조건이 엄격해졌기 때문에 배우자 기준으로 재산 과세표상 5.4억원 이하 이거나 재산과세표가 5.4억원 초과하면서 9억 이하이면서 연간 소득 1천만원 이하일 시에만 피부양자 자격으로 인정 하고 있습니다
저축성 보험
Q. 실비 보험은 무조건 1년 갱신밖에 없나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.네 현재 판매하는 실비는 전보험사 동일하게 1년 단위 갱신 밖에 없습니다. 과거 종합 보험에 특약 담보로 실비 들어갈 적에는 갱신 3년 5년 같은 상품도 있었으나 현재 그당시 가입된 실비들이 손해율을 올리는 주범이기 때문에 1년 단위 갱신 상품 밖에 없습니다. 반면 3년 5년 단위 갱신 상품은 1년 갱신 보다 갱신금액이 누적되어 한번에 오르기 때문에 사실상 과거 가입자분들도 실비 갱신 금액 때문에 유지하기 힘들어서 현재 4세대 실비로 갈아 타기도 합니다.
상해 보험
Q. 주차된 차량이 파손되었고, 사고자를 확인할 수 없습니다.
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.질문자님 차량 파손 시 블랙 박스 등의 증거 자료가 없다면 혹시 주차장 내 씨씨티비 확인은 해보셨나요? 대략 60-90일 정도 영상 보관는 경우가 있기 때문에 씨씨티비 확인 요청도 해보시길 바랍니다 또한 씨씨티비 영상 판독 하려면 아마 관리소 측에서 경찰 신고 접수 안될 시에는 영상 못보여 준다고 할수도 있으니 증거가 불충분 하다면 경찰 신고 하시면 됩니다 그러나 대부분의 경우 사고 발생한 날로 부터 수일이 지났고 증거가 부족하다면 경찰 신고 한다 해도 해결이 안되는 경우도많습니다. 때문에 질문자님 자동차보험 종합 보험으로 가입되어 있다 하시면 자차로 수리비 처리 받으셔도 되십니다 허나, 자차 수리 할 시 본인부담금 20프로정도 발생하며 다음해 자동차 보험 가입 시 수리비용이 200만원 미만이면 할증 대상은 아니지만 사고 처리 건수 1건으로 처리 되어 할인 유예 대상이 되실 수도 있습니다
의료 보험
Q. 뇌출혈로 입원했다 퇴원했는데 보험금 관련질문
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.가입 하신 진단비가 어떠한 담보이신지는 모르나 뇌출혈진단으로 받으실 수 있는 가장 보편적인 진단비인 뇌졸중 진단비로 말씀 드리겠습니다. 많이들 가입 하시는 장기 보험에서 뇌졸중 진단비와 CI보험의 중대한 뇌졸중 진단비는 지급 기준이 확연히 다릅니다 일반적인 진단비라 하시면 신경학적 증상 동반하여 CT, MRI, MRA 등 진단을 확정할 수 있는 영상 검사 상 급성 소견 확인되고 주치의 선생님이 소견 작성 해주신다면 지급 검토 가능 합니다반면 CI 보험의 중대한 뇌졸중이라면 일반적인 진단비 보다 중대한 경우에 해당 되기 때문에 보상 기준이 엄격합니다. 질문자님이 말씀 하신대로 신경학정 증상이 잔존해야 하는 사항이 추가되는데 ADSL이라는 일상생활척도 검사 상 25점 이상이 되어야 청구 대상입니다. 25점이라 하면 다른 사람 도움 없이는 배뇨 식사 목욕 이동 등이 불가하여 마비가 신체에 남아 있어 일상생활이 스스로 불가능한 상태이셔야 이 점수 이상이 가능 합니다 가입하신 담보가 CI 보험인지 일반 장기보험인지 확인 하신 후 약관 내용 검토 하시길 바랍니다
의료 보험
Q. 실비보험 청구 필요 서류가 어떻게될까요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.피보험자가 보험금 지급을 위해서는 기본적으로 영수증 및 영수증세부내역서 청구서를 제출하셔야 할 의무가 있습니다영수증은 내원 하셨던 각각의 병원 마다 방문하셔서 각각 영수증, 세부내역서 질병 마다 각각 받으셔야 합니다.또한 건강 보험 공단에서 확인되는 사안으로는 보상청구가 어렵고 병원에서 발급된 병원 영수증 (카드영수증 불가)만 가능 합니다. 또한 국세청 내용도 청구 불가 입니다. 답변에.도음 되셨길 바랍니다
상해 보험
Q. 교통사고 동승자 합의금 받는걸 알게되나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.질문자님의 말씀대로 지인분 보험사에서 합의금 받으셨다고 하시면 차후에 지급 안내 시 알 수 있습니다. 또한 합의금 받으실 경우 차해년 보험료 할증 대상이기 때문에 보험 가입자가 콜센터나 보상과로 문의 한다면 합의금액 충분히 확인 가능 합니다. 답변에 도움 되셨길 바랍니다.