안녕하세요 조희문 전문가입니다.
Q. 실비보험이나 실손보험 가입시 적용 청구가능한기간이 궁금해요
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.2023년 5월 1일 가입한 날 초회보험료 빠져 나간 이후 부터는 보상 가능 합니다. 하지만 가입 직후 보험금 청구한다면 사고 조사 나올 확률 상당히 높으며 만약 초회 보험료 납입 시간 보다 병원 내방시간이 조금이라도 더 빠를 시 가입 전 병원 내원으로 계약 조건 변경 또는 해지 되실 수도 있습니다.가입전 고지 의무 잘 이행 하셨다면 청구 바로 하셔도 무방하지만 만약에라도 고지하지 않은 사항이 계약전 알릴 의무 서류 상 포함되는 병력에 해당된다면 문제 되시니 가급적 일정 기간 두고 청구 하시는 것이 좋습니다
Q. 창상봉합술 지급거절 내용이 약관에 있나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.창상봉합술은 지금도 상해수술비 지급 여부로 논란이 되고 있습니다. 질문자님 작성해주신 내용만으로 말씀 드리면 일단은 약관에 창상 봉합술에 대한 명시나 지급 여부에 대해 작성된 부분은 없으나, 우리 약관에서 명시하고 있는 수술의 정의에는 신체의 절단 또는 절개를 수술로 인정 하고 있습니다. 하여 창상봉합술이라 하면 외상으로 인하여 피부 조직의 손상으로 벌어진 부분을 봉합 즉 꿰매는 것이니 보험사 약관에 부합하는 수술적 정의에 해당 하지 않습니다. 이 것은 단순 봉합술에만 해당 되는 부분이며 지인분이 창상 봉합술로 지급 받으셨다 하시면 변연절제술 동반한 창상봉합술인 것으로 사료 됩니다. 변연절제술은 괴사된 조직을 절제 하는 것으로 금감원에서도 변연절제술을 동반한 창상 봉합술은 상해 수술비로 인정하고 있습니다 답변에 대해 도움이 되셨길 바랍니다 감사합니더
Q. 손해사정 현장검증 어떤일을 하나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.전기 자전거 타시다가 혹시 넘어지신 상해 사고 이실까요? 손해사정사가 나온다는 말은 질문자님이 청구하신 내용이 보험금 지급 심사를 하기에는 미비한 부분이 있어 확인 위해 외부 현장 심사 가능한 써베이라는 업체에 위탁하여 현장 조사 가능한 손해사정사로 배치하여 직접 질문자님을 만나뵙고 사고 사실 확인 및 상해 정도 추가적으로 보험 가입이 가입 일로부터 3년 미만이라 하면 가입전 고지하지 아니한 부분이 있는지 과거력 심사 등 전반적으로 확인하는 과정을 손해사정 현장 심사라 일컫습니다. 상해사고라면 사고 경위가 명백해야 하며 질문자님이 제출하신 진단명이 어찌되는지 모르지만 진단명이 상해 내용과 상이하여 질병 기여도 또는 상해 기여도가 필요한 경우 주치의 소견등을 받거나 차트 검토를 위해 현장 전문가가 배치 됩니다 필요시 영상이나 씨씨티비 있다면 제출하시면 근거 자료로 사용 가능 합니다. 하지만 손해사정사가 수사권이 있는것이 아니니 주변 씨씨티비를 열람하거나 타인의 블랙박스 영상을 수집할 수는 없습니다.
Q. 손해사정확인서 쉽게 설명해주세요.(도수치료건)
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.위 서류는 보험사 합의서 또는 확약서 라고 불리는 서류입니다. 위 내용을 간단히 요약하여 말씀 드리자면 금번 건에 대해 질문자님이 더이상 도수 치료 추가 청구 하지 않겠다고 했고 이번이 일회성이기 때문에 (악의적이지 않으나 도수치료를 마사지처럼 수백번 하는 청구자들도 많습니다) 33회에 대해서는 지급 하겠다는 내용입니다. 이 서류에 싸인한다면 금번에 대해서는 보상 해주되 다음번에 도수 치료 청구 할시 객관적이고 의학적인 치료 호전도가 명시되어 있지 않다면 의료자문을 통해 안주겠다는 말입니다 도수치료를 무조건 안주겠다는 것은 아닙니다 아프면 당연히 치료 받아야 하는게 맞으나 치료의 호전이 없는 상태에서 간단한 진료 차트 상 호전되고 있다는 둥 정확한 의학적 자료가 없다면 이는 인정 하지 않는 것이 도수치료에 대한 전 보험사들의 입장 입니다. 도수치료는 이미 실손 보험 손해율 상승의 주범으로 금감원에서도 치료의 효과가 객관적이지 않은 반복적인 도수 치료는 실비 보상 대상으로 인정 하지 않겠다는 조정 사례도 나와있고요. 그리고 치료라는 것은 완치는 아니지만 근치에 가까운 결과를 내야 하는 것인데 단순히 호전의 정도가 미비하거나 더디다면 치료법을 바꿔 보시는 것도 좋을 듯합니다. 의료자문의(대부분이 대학병원 교수진)들도 도수 치료 수십번 시행은 치료로 인정 하지 않는 것이 대다수라 사실상 10회 넘어가면 이런 조사 계속 나오고 의료자문 등으로 보상이 어려우실 수도 있습니다. 치료 받으시되 도수 치료 10회 내에서 청구 하시고 치료 효과 없다면 병원도 바꿔 보시면서 다른 치료법으로도 접근해보시길 바랍니다.
Q. 4대보험 동거인 질문입니다..
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.4대보험 직장인 가입자의 건보 피부양자 자격 취득하시려면 먼저 자격 요건에 가족이셔야 하는데 배우자 자녀 또는 외조부모이상 등의 가족의 범주내에 속하셔야 합니다혼인 신고하지 않은 경우 단순 동거인은 피부양자 자격 득실이 불가능 합니다. 가족이라 하더라도 2022년 이후 피부양자 자격 기준 조건이 엄격해졌기 때문에 배우자 기준으로 재산 과세표상 5.4억원 이하 이거나 재산과세표가 5.4억원 초과하면서 9억 이하이면서 연간 소득 1천만원 이하일 시에만 피부양자 자격으로 인정 하고 있습니다