건강보험 비급여와 보험 기준 궁금해요

Question

건강보험을 보면 어떤 수술이나 치료는 보험이 적용되고, 또 어떤 것들은 비급여로 분류되던데 그 기준이 어떻게 되는지 알고 싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

급여항목의 기준은 국민건강보험법에 따라 치료에 꼭 필요한 항목이어야 하고요. 건강보험심사평가원에서 정한 기준에 따라 적용여부가 결정됩니다. 급여항목의 대표적인 것으로 감기, 위염 등 일반 질호나 치료, 혈액검사, 엑스레이, 일부 CT, MRI, 맹장, 골절, 암 수술, 고혈압, 당뇨약 등 필수 약제 등이 되겠습니다. 현 4세대 실손에서는 의원급, 중소병원 1만원, 종합병원 대학병원급 2만원의 최소 자부담과 급여를 제외하고 나온 진료비의 20% 중에 큰 것을 공제하고 나머지를 돌려받는 식으로 지급합니다. 비급여항목은 도수치료(허리,목,통증 등)의 법정 비급여는 실비보험으로 진료비의 30%와 최소자부담 3만원 중 큰 금액을 공제하고 보상하는데요. 법정비급여 외 비급여인 미용성형 등은 실비로도 보상되지 않습니다.