수술후 실비 보험 청구 분쟁건 질문합니다.

Question

• 2021.8: A병원에 장염으로 3일정도 입원했습니다. 주진단은 장염, 부진단은 담낭염 없는 담석입니다. 기록에는 간수치 상승·담석에 대한 간장제 처방과 ‘추후 염증 발생 시 담낭제거술 필요성 설명’이 있습니다. 퇴원약은 7일분이며, 당시 담석 설명을 들은 기억은 없습니다.

• 2026.3: 일반 다이렉트 4세대 실손보험에 가입했습니다. 청약서에 장염 입원은 고지돼 있지만 담석은 별도로 기재되지 않았습니다.

• 2026.9: B병원에서 담낭절제술을 받고 보험금을 청구했습니다.

• 2026.10: 보험사는 과거 담석 미고지를 이유로 부지급과 담낭·담관 전기간 부담보를 안내했습니다. 반증자료 제출 및 의사 소견에 따른 부담보 기간 재검토 가능성도 안내받았습니다.

• 현재: 청약서·진료기록 확인과 가입자료 대조 요청은 이미 진행했습니다. 추가 소견서를 준비 중인데, B병원에서는 과거 치료 내용은 A병원에서 확인받으라고 합니다. A병원은 당시 담당의가 없어 소견서 발급에 어려움을 겪고 있습니다.

이 상황에서 의사에게 어떤 내용을 어떻게 요청해야 의미 있는 소견서를 받을 수 있을까요? 발급이 어렵다면 어떤 대체자료로 보험금 부지급과 부담보를 재심사받는 것이 적절한지도 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

기록에 간 수치 상승, 담석에 대한 간장제 처방과 '추후 염증 발생시 담낭절제술의 필요성 설명' 이라고 말씀하셨는데

해당 내용이 의무기록지에 기재되어 있는 내용인지요

보통 주진단 명을 가지고 보험 가입 및 보험금 지급이 이루어지지만

실질적인 치료가 부진단과 관련 있는 경우 부진단을 무시해서는 안됩니다.

의무기록지에 실질적인 치료가 무엇이였는지 확인이 필요하며,

2021년 당시 담석은 단순 우연히 발견도니 무증상(결석) 상태였으며, 입원의 직접적인 원인은 명확히 장염 이였이 확인되는것이 좋습니다.

또한 2026년 9월 담낭절제술을 받게 된 결정적 원인이 2021년 당시의 담석 상태가 악화되어서인지, 아니면 별개의 시점에 발생한 급성/만성 담낭염 등 새로운 요인에 기인한 것인지 의학적 소견이 있으면 좋습니다.

소견서 발급이 어려울때 활용할 수 잇는 대체 자료로는

1. 영상검사결과지( 초음파 or CT 판독지) → 2021년도 당시 담석 크기, 상태와 2026년 수술 당시의 상태에 명확한 진행이나 악화 소견이 있었는지 객관적으로 대비시킬 수 있습니다.

2. 진료기록부(의무기록) 전체 사본 → 당시 3일간의 입원동안 이루어진 처치가 오직 장염중심이였는지 입증하는 간호기록지, 처방전 등 첨부하여 담석으로 인한 실질적인 투약이나 시술이 없었음을 소명하실 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

A병원에는 2021년 담석이 무증상,,,경과관찰대상이었는지 즉시 수술 필요성이 없었는지 2026년 담낭 절제술과 인과관계가 있는지를 묻는 소견서를 요청하시고 B병원에는 2026년 수술 당시 담석,담낭염 상태와 2021년 담석과의 관계를 묻는 소견서를 받으시기 바랍니다

Answer 3

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

B병원 의사에게는 2021년의 단순 담석과 이번 담낭절제술 간에 직접적인 인과관계가 없음을 명시한 소견서를 요청하시고, A병원 소견서 발급이 어렵다면 진료기록부 사본으로 당시 고지 누락의 고의성이 없었음을 입증해 재심사를 요구해 보세요 원만하게 분쟁이 잘 해결되어 보험금을 정상적으로 지급받으시기를 진심으로 바랍니다

Answer 4

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

일단 과거 담석에 대한 설명이 없다면 진단서에 잘못 기재 될 가능성도 있기 떄문에

과거 초음파나 영상기록을 들고 B병원이나 타병원 의료자문을 통해 담석진단을 잘못된 진단이라는 소견을 받거나

다만, 질문자님이 가입하신 보험의 고지의무 내용이 일반적인 고지의무 내용이라면

3년 이상 지난 단순 진단은 고지의무 대상이 아니기 때문에 어떤 고지의무내용이 위반인지 확인이 필요해 보입니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

질문자님께서 2021년 입원은 장염 때문이었고 담석은 검사 중 우연히 발견된 무증상 상태여서 직접적인 치료나 약 처방을 받은 적이 없다는 점을 증명해야 할 것 같습니다

​우선 과거 입원했던 A병원에 당시 담당의가 없더라도 기존 진료기록은 남아 있으므로 같은 내과의 다른 의사에게 진료를 접수해 차트를 보여주어야 할 것 같습니다

이때 2021년 입원의 주원인은 장염이었고 담석은 치료가 필요 없는 무증상이었으며 당시 처방된 간장제는 장염으로 인해 일시적으로 오른 간수치를 낮추기 위한 약이었지 담석 치료제가 아니었고 차트의 수술 설명 기록은 일반적인 예방 안내 수준이었다라는 내용의 소견서를 요청하시면 됩니다

​이 서류들을 모아 보험사에 제출하시면서 장염 입원은 성실히 고지했고 우연히 발견된 무증상 담석은 입원수술이나 7일 이상 치료 30일 이상 투약 등 청약서상 고지 대상에 해당하지 않는다는걸 주장해야 할 것 같습니다~

5년간 증상이 없고 치료가 없었다는것을 주장하고 보험금 부지급과 전기간 부담보는 부당하니 재심사해 달라고 이의신청을 진행해 보는걸 추천드립니다~

Answer 6

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

가입 이전 확정 진단을 받은 내역에 대해서는 보장하지 않습니다.

2021.08월 갔던곳이 A 병원입니까?

그 의사선생님을 찾아다가 그때 초진기록지 등이나 의료 내역을 가지고 가서

말씀하신 내용에 대해서 설명을 하지 않았고

진단하지 않았다는 내용이 있으셔야 될 것 같습니다.

써줄 확률이 매우 낮습니다.