삼%화재 감기 영양주사 실비 처리 관련 문의.?

Question

삼%화재 실비보험인데 지금 까지는 감기 몸살 쎄게 올때는 영양제와 항염증제를 링거로 맞았습니다

지금까지는 실비처리 잘됐는데 이제부터는 영양제는

직접적인 치료제가 아니라서 안되고 영양결핍과 직접적인 관련을 증명할수있는 소견서나 기타 증명을 해야된다네요 다른보험사도 다 이래요.? 해약 하든지 갈아타고 싶네요..이제 삼%화재 정내미 떨어지내요

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

비급여 도수치료 비급여 주사제의 과잉진료치료로 치료목적이 아닌 그냥 당연히 되었던 치료도 이제는 보상이 제한됩니다 모든 보험사가 다 그렇게 보상이 이루어 지고 있습니다 예전과는 다르게 직접적인 치료를 목적으로 식약처 허가약물로 의상의 소견서도 제출이 되어야 검토후 보상이 가능할 수 있습니딘

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

영양제주사는 실비지급조건이 상당히 까다로워졌습니다. 의사의 소견서나 진단서에 치료목적이 객관적으로 증빙되어야 하는 것은 물론이고요. 식약처에서 정식 허가받은 영양제로 의사의 치료목적에 의해서 사용이 되었는지까지 확인합니다. 식약처의 정식 허가 절차를 받지 않은 영양제는 의사의 치료목적 소견이 있어도 실비지급을 안 한다는 방식으로 바뀌었는데요. 대부분의 보험회사에서는 이는 금강원의 지침이니 어쩔 수 없다는 답변을 합니다.

저는 여기에 대해서 보험약관은 그 해석을 보험계약자의 입장에서 유리하게 해석해야 한다는 점 어필하도록 답변을 드리고 있지만 쉽지 않은 것 같습니다. 직접적인 치료목적은 단순 피로회복, 면역력 강화목적은 안되고요. 식약처 허가사항은 약사법상 치료제로 분류되어야 하고요. 의사소견서에는 영양결핍, 중증질환, 함암치료 등 명확한 치료적 목적이 증빙되어야 합니다. 대부분의 보험회사가 비급여 항목에 대한 보장 기준을 통일하고 있는 것으로 대부분의 보험회사가 그렇다고 보시면 됩니다.

실비 1세대나 2세대 표준화 1차라고 하신다면 지금 해지하게 되면 지금까지 받았던 보장범위는 확연하게 줄어들 수 있고요. 자기부담도 늘어날 수 있습니다. 병원이용이 적고 비급여 사용이 적다면 4세대나 이번 연말에 나올 5세대 실비로 전환하는 것이 좋지만 해지하고 다시 가입하려면 연령과 그동안의 병원이용력을 고려해서 가입이 어려워지거나 보험료가 올라갈 수도 있습니다.

Answer 3

삼성뿐만 아니라 다른 보험회사도 영양제에 대해 치료의 필요성뿐만 아니라 치료효과에 대한 입증을 요구하고 있습니다.

요즘 비급여치료비에 대해 심사가 강화되어 모든 보험회사에서 비슷한 일이 발생하고 있다고 보시면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

질문자님이 말씀하신대로 직접적인 치료 목적인지? 아닌지?에 대한 심사가 전 보험사에 동일하게 적용된다고 보시면 됩니다.

의사 소견서 등을 제출하시면 보상이 될수 있으니 전화하셔서 필요서류 확인해보시면 될듯합니다

Answer 5

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

치료 목적과 효과를 엄격히 따지고 있어서 의사의 명확한 소견서와 식약처 허가 여부가 필수입니다.

해지나 전환도 고려하셔도 좋은 선택을 다시 하시면 될 것이라고 봅니다.

Answer 6

안녕하세요. 보험전문가입니다.

최근 들어 단순 영양제 주사치료는 보험사에 보장이 불가한 경우가 대부분입니다.

해당 약제의 식약청 등록여부, 등록된 용량/용법에 사용된 경우만 보장이 가능합니다.

Answer 7

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

점점 심사가 까다로워지는 추세는 맞는듯하구요

영양제 성분은 소견서가 있어도 부지급하는 사례도있어요.

Answer 8

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

영양제는 실손보험에서 보상을 받을 수 없으나 고열이나 통증에 효과있는 식약처 허가가 되어있는 약제로 수액치료시 보상을 받을 수 있습니다.치료목적의 의사소견서가 있어야 합니다.

Answer 9

안녕하세요. 김은경 보험전문가입니다.

말씀하신 보험회사 뿐 아니라, 전체적으로 보험사에서 영양제 수액 치료에 대해 실손의료보험 청구할 시, 보험금을 지급하는 기준을 강화했습니다.

정말 필요에 의해 진료와 치료를 하시는 분들은 어찌 보면 피해를 보시는 것이지만, 의료쇼핑이나 과잉진료 사례가 많아지며, 금융당국의 지침에 따라 보험사들이 지급 심사를 강화한 부분입니다.

따라서 현재는 단순 피로회복 목적의 영양제 등의 투여는 보장이 제외됩니다.

의사의 명확한 진단 하에 질병 치료와 직접적인 연관이 있을 때만 (보장 가능 조건이 기재되어 있는 청구서류 필요) 청구가 가능한 구조로 바뀌었어요.

도움이 되셨길 바랍니다.