보험
달리는초고속달팽이
도수치료, 체외충격파 치료는 보장받을 수 있나요?
허리 통증이나 어깨 통증 때문에 병원에서 도수치료나 체외충격파 치료를 권유받는 경우가 많던데, 이런 치료들도 실비보험으로 보장받을 수 있는지 궁금합니다. 가입 시기에 따라 보장 내용이 다르다고 들었는데 실제로 어느 정도까지 보상이 가능한지 알고 싶습니다. 또한 치료 횟수 제한이 있는지, 병원에서 발급받아야 하는 서류는 무엇인지, 의사의 소견서나 진단명이 꼭 필요한지도 궁금합니다. 그리고 비급여 항목으로 진행되는 경우에도 실비보험 청구가 가능한지, 본인부담금은 어느 정도 발생하는지 경험 있으신 분들의 답변을 듣고 싶습니다.
5개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
결론부터 명확하게 말씀드리면, 두 치료 모두 비급여 항목이지만 실비보험으로 보상받을 수 있습니다. 다만, 질문자님이 실비보험을 '언제 가입했느냐(몇 세대 실손이냐)'에 따라 본인부담금과 보장 횟수 등 하늘과 땅 차이의 약관이 적용됩니다.
가입 시기(세대)별 본인부담금 및 보장 한도 비교
① 1세대 (2009년 7월 이전 가입) & 2세대 (2009년 8월 ~ 2017년 3월 가입)
1세대는 병원비의 100%를 보상(통원 시 5천 원 공제 등 제외)하며, 2세대는 통상 10%~20%의 본인부담금만 발생합니다.
도수치료나 체외충격파에 대한 별도의 횟수 제한이나 금액 제한 특약이 없습니다. 질병 통원 의료비 한도(예: 1일 25만 원) 내에서 자유롭게 치료받을 수 있어 가장 유리한 조건입니다.
② 3세대 (2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입)
이때부터 도수/체외충격파 치료가 '비급여 3대 특약'으로 완전히 분리되었습니다. 병원비의 30%와 2만 원 중 큰 금액을 본인이 부담해야 합니다.
1년에 최대 50회, 350만 원까지만 보장됩니다.
③ 4세대 (2021년 7월 ~ 2026년 5월 가입)
병원비의 30%와 3만 원 중 큰 금액을 공제합니다.
1년에 최대 50회, 350만 원 한도는 동일하지만 조건이 매우 까다롭습니다. 10회 치료를 받을 때마다 의사로부터 '증상이 호전되고 있다'는 객관적인 검사 결과와 소견이 있어야만 그다음 치료가 보장됩니다.
병원에서 챙겨야 할 필수 서류
실비 청구를 위해 기본적으로 다음 두 가지 서류는 무조건 발급받으셔야 합니다.
진료비 영수증 (카드 결제 영수증이 아닌 병원 자체 양식)
진료비 세부내역서 (도수치료나 충격파 치료의 정확한 비급여 금액이 찍힌 내역)
진단서나 의사 소견서가 꼭 필요할까?
처음 1~2회 정도 청구할 때는 보통 위의 기본 서류만으로도 무사히 지급됩니다.
하지만 도수치료 청구가 누적되거나 3세대, 4세대 실손 가입자라면, 보험사에서 심사를 까다롭게 진행하여 추가 서류를 요구할 확률이 높습니다.
이때는 "단순 피로 해소나 체형 교정이 아닌, M코드(근골격계 질환) 등의 질병 치료를 목적으로 의사의 처방하에 도수치료를 시행함"이라는 구체적인 내용이 담긴 주치의 소견서나 진단서를 제출해야만 보상 분쟁을 막을 수 있습니다.
내가 가입중인 실손보험이 몇 세대인지를 먼저 확인 후 청구하시기 바랍니다.
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채택된 답변안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
5세대실손은 보상받을 수 없으나 1~4세대실손은 자기부담금이 세대별로 다르지만 보상받을 수 있습니다.
3~4세대는 도수치료나 충격파치료시 3대비급여로 2~3만원 자기부담금이 있으며 10회 치료 후 치료효과가 있을 경우 10회씩 연장하여 최대 50회까지 (연간 350만원)보상받을 수 있습니다.
4세대는 비급여를 많이 사용할 경우 보험료가 할증됩니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
체외충격파치료나 도수치료는 세대별 실비에 따라 본인부담금이 다를 수 있어 보상금액의 차이가 있을 수 있습니다 그리고 세대별 실비를 떠나 보험사에서는 이 치료의 횟수나 금액을 심도있게 심사합니다 치료목적이어야하며 청구시에 추가서류나 현장조사는 보험사에 따라 다를 수 있습니다 그리고 도수치료가 관리급여화되어 거의 보상금액이 적거나 없을 수도 있지만 5세대실비에서는 비중증의 경우는 도수치료 체위충격파치료는 보상이 안될 수 있습니다
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
1~4세대실비까지는 도수치료가 실비 가능합니다
5세대는 비중증으로는 도수치료가 실비 불가합니다
10회이상 받게되면 보험사에서 추가진단이나 소견이 필요하다고 합니다
급여 비급여 약관에서 정하는 보험금을 지급하지 않는 조건에만 해당되지 않으면 자기부담금을 제외한 금액을 실비청구하면 돌려줍니다
1세대는 본인부담금이 거의 없으며
2세대 급여10% 비급여 10%~20%
3세대는 급여 10% 비급여 20%
4세대 5세대는 급여 20% 비급여 30%
자기부담금이 발생합니다
1세대는 가입금액이 여러가지라 증권확인해야하며
2세대부터 5세대까지는 연간 5000만원한도 통원은 하루 20만원 또는 25만원입니다
4세대부터는 비급여 병원비를 연간 100만원 이상 사용할 경우 최대 3배까지 보험료가 올라갈 수 있습니다
위에서 설명드린건 가장 흔한 상황이고 어떤 병원 어떤 치료 어떤 약을 먹거나 하느냐에 따라 보험금 청구가 전액 다 될수도 일부나 전액 거절 날 수도 있습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
허리 통증이나 어깨 통증 때문에 병원에서 도수치료나 체외충격파 치료를 권유받는 경우가 많던데, 이런 치료들도 실비보험으로 보장받을 수 있는지 궁금합니다. 가입 시기에 따라 보장 내용이 다르다고 들었는데 실제로 어느 정도까지 보상이 가능한지 알고 싶습니다. 또한 치료 횟수 제한이 있는지, 병원에서 발급받아야 하는 서류는 무엇인지, 의사의 소견서나 진단명이 꼭 필요한지도 궁금합니다. 그리고 비급여 항목으로 진행되는 경우에도 실비보험 청구가 가능한지, 본인부담금은 어느 정도 발생하는지 경험 있으신 분들의 답변을 듣고 싶습니다.
: 기본적으로 치료를 목적으로 도수치료나, 체외충격파 치료를 받는 경우에는 실비보험에서 보상이 됩니다.
다만, 해당 치료의 경우에는 일정 횟수 통상 10-15회 이상이 될 경우 치료의 효과에 대한 분쟁이 발생하여 문제가 될 수 있으며, 자기부담금은 본인이 가입한 실비보험이 몇세대이냐에 따라 차이가 있고, 통상 20~30% 수준입니다.
발급받을 서류는 진료비영수증, 세부내역서, 진단서 또는 소견서를 발급받으면 됩니다.