보험금 청구시 본인부담상한제 확인을 위한 건강보험료 납부확인서를 반드시 제출해야하나요?

Question

어머니께서 넘어져 무릎 골절로 수술을 받아 보험금 청구하였더니, 본인부담상한제 확인을 위해 건강보험료 납부확인서를 제출하라고 합니다. 반드시 제출해야하나요?

본인부담상한제로 인한 환급은 치료한 다음해 8월달 지난 개인 소득에 따라 구간별 일정 금액 초과시 환급해주는 것으로 보험사에서 미리 공제 후 입금한다는 것은 맞지 않다고 생각되어 문의드립니다.

2006년 12월 가입 당시 보험약관에는 본인부담상한제에 대한 내용은 없었으며, 그들의 논리대로 개인이 부담한 의료비에 대하여 보험금을 지급한다면 먼저 청구한 보험금을 모두 지급 후 다음 해 공단에서 환급금이 생기면 해당 금액만큼 반납하는 것이 맞지 않나요?

건강보험공단에서도 얼마가 환급될지는 그때 가서 알수 있는 내용을 보험사가 어떻게 알고 미리 공제하겠다는건지 말이 안통합니다.

논리적인 답변 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이주한 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

본인부담상한제와 실비는 참 분쟁이 많은 부분인데요.

질문하신 내용의 일부처럼 예전 상품의 당시 약관에는 이와 관련된 내용이 아예 적혀 있지 않은 분들도 많이 계십니다.

그렇기에 이미 수차례 보험사와 고객간의 다툼이 있었죠.

하지만 아직 결론이 나질 않고 있으며, 아쉽게도 논리적인 답변을 듣기는 어려우실듯 합니다.

권장해드릴만한 해결방안으로는 환수확약서를 보험사에 요청하여 작성후 제출하시는 방법이 있습니다.

현재 옳다고 생각하고 계신 부분처럼 일단 고객이 먼저 전액보상을 받고 추후에 정산이 되면 반납하는 방식으로 처리하실 수 있으니 담당설계사에게 문의하시거나 보험사에 요청하여 진행해보시길 바랍니다.