건강공단에 본인부담 상한제에 대하여 질문합니다
어머님이 82세 입니다. 얼마전 양쪽 무릎 인공관절. 수술을 했습니다. 실비보험금을 청구했는데 건강보험 납부 확인서를 요청하더라구요. 보험사에 실비 청구 했는데 왜 건강공단 서류가 필요 한가요? 실비가 다 안나오는걸까요?
9개의 답변이 있어요!안녕하세요. 김창조 보험전문가입니다.
본인부담 상한제란, 연간 본인 부담금(비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과분 만큼을 국가에서 지원해주는 제도입니다.
즉, 아래 표를 예로 들어보면
내 소득분위가 1분위라면 1년에 내 병원비 중 81만원은 내 돈을 내고, 이 이상 의료비가 나간다면 이 부분에 대해서는 국가에서 부담을 해준다는 뜻입니다.
실손의료보험이란 말 그대로, 내가 실제로 손해본 의료비에 대해서 보험에서 제공하는 보장 한도 내에서 금액을 지원해주는 것입니다.
즉, 1,000만원의 병원비가 나왔을 때 내가 의료비의 100%를 돌려받는 실손보험을 1개 가지고 있다면 여기서 1,000만원의 보험금이 나오지만, 이런 보험을 2개 가지고 있다고 해도 각각 1,000만원 해서 총 2,000만원의 보험금을 받는 것이 아니라 두 보험에서 500만원의 보험금이 나오게 되며 내가 손해본 금액 이상의 보험금을 받을 수 없습니다.
여기서 실손의료보험과 본인부담 상한제가 충돌하는 경우가 있는데요,
본인 부담 상한액을 초과한 부분에 대해서는 국가에서 금액을 지원해주기 때문에 손해가 없는데, 여기에 실손보험에서 보상을 또 받는다면 내가 실제로 손해본 금액 이상의 보험금을 지급 받는 것이기 때문에 이 부분에 대해서는 보험사에서 실손보험금 지급을 해주지 않습니다.
다만 본인부담 상한제로 보험금을 주는 시기는 다음 해 7~8월쯤으로, 올해 지금 당장 급하게 큰 돈이 나갔는데 당장 보장을 받을 수가 없어서 곤란한 경우가 있을수 있습니다. 이럴 때에는 실손보험을 가지고 있는 보험회사에 연락하여 미리 실손으로 보험금을 받은 뒤에 차후 본인부담 상한제로 인해 환급금을 받으면 내가 초과로 받은 금액 만큼을 다시 보험사에 반환하겠다는 서류를 작성하면 실손 보험금을 지급해주는 회사도 있으니 참고해주시기 바랍니다.
안녕하세요. 이원복 보험전문가입니다. 실손보험에서는 실제 본인 부담금을 기준으로 실손보장하게 됩니다. 그런데 본인 부담금이 확정되는 시기는 다음해에 본인부담금상한제가 적용된 이후입니다. 따라서 보험사는 건강보험 납부확인서를 통하여 건강보험 가입여부 및 소득분위를 통해 본인부담상한액을 확인하여, 이를 기준으로 실손보상 하겠다는 것입니다. 이해가 되셨나요?
도움이 되셨기 바라며, <좋아요>와 <추천> 부탁드립니다^^
안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
실비보험금을 청구하실 때는 건강보험 납부 확인서가 필요합니다.
이는 실비보험사가 본인부담 상한제를 적용하기 위해 건강보험공단에게 본인부담금의 총액을 확인하기 위함입니다.
실비보험금은 본인부담금의 일부만 지급되므로,
본인부담 상한제를 적용받으시면 실비보험금과 건강보험공단의 환급금을 합산하여 본인부담금의 전액을 돌려받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.
실손의료비 본인부담상한제로 익년도 건보공단으로부터 환급받을수 있는 금액을 확인하려고 요청하는 서류입니다.
실손보험 말고 타보험이 있다면 보험료 납입면제 대해 확인 해보세요~
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
실비는 실제 손해본 비용에 대해서 청구가 가능합니다.
본인부담상한제로 인하여 환급받는 부분은 실비로
보장이 되지 않습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
국민건강보험공단에서 개인마다의 의료비 상한금액 이상을 지출했을경우 다음해에 상한선 이상 금액을 환급해줍니다 보험사에서는 그래서 상한선 이상 금액을 보상할켱우 중복 보상이 되기에 상한선까지만 보상이 나갑니다
안녕하세요. 배은정 보험전문가입니다.
표준화 실손 이후 부터는 본인부담 상한제 초과 부분은 중복 보상이 되지 않습니다.
건보료를 확인하고 소득분위별 상한금액을 알고자 합니다.
안녕하세요. 김동현 보험전문가입니다.^^
이는 본인부담상한제 로 인한것으로 실손보험에서
본인부담상한체 초과분은 보상 하지않습니다.
본인 소득분위에따라 각 급여 한도가 다르며,해당 1-10분위
기준 확인 후 넘는 급여금액은 국민건강 보험 공단에서100프로 금액으로 환급해드립니다. 이로인한 본부상 초과분을
보험사에서 보상하지않습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
실비보험에서는 건강보험공단에서 본인부담상한제로 인해 환급되는 금액은 보상하지 않기 때문에 본인부담상한금액을 확인하기 위해 요구하는 것입니다.
