교통사고 이후 이두박근 장두건 파열 진단 관련 보험처리와 질환에 대해 궁금합니다

Question

3월 21일 정차중 후미추돌 사고로 만 24세 피해자 입장이고 3월 31일 mri 판독결과 이두박근 장두건 파열 진단을 받았습니다

31일에 상담 당시 mri 상에서 건이 잘 보이지 않는다 하지만 뽀빠이 변형이 오지 않았으니 일단 1달간 보존적 치료 이후 계속 불편함이 발생한다면 수술로 치료하는 방법이 있다고 하셨고 수술은 이두건 고정술을 권유해주셨습니다

꾸준히 치료받고 있지만 사고 이후 원래 하던 헬스를 못하고 있고 어깨를 쓰는데 불편함을 많이 느끼고 있어 오늘 병원 상담을 잡았고 건강 보험으로 처리해야할거 같다라고 말씀 하셔서 왜그런지 여쭤보니 mri에 피고임이나 부종이 보이지 않아서 외상성이라는 근거가 부족하다 라고 답변 받았습니다

사고 이전부터 헬스할때 항상 어깨 스트레칭을 하면서 관리를 하였고 어깨 관련해서 병원에 간적도 없기에 답답하고 난감한 상황입니다

만 24세에 헬스하는 사람중 같은 질환을 겪게 되는 일이 있는지

사고 이후 입원치료와 통원치료를 병행하면서 mri 검사전 부종이 생겼다가 가라앉은 확률은 없는지

사고로 인한 완전파열과 부분파열일경우 꼭 출혈이나 부종이 동반되어야 하는지

변호사나 손해사정사분들께 제가 도움받을수 있는지 궁금합니다

Answer 1

보통 MRI 검사결과를 토대로 사고기여도와 기왕증기여도를 나누게 됩니다.

외상성의 경우 부종이나 출혈등이 나타나는 경우가 일반적이며 사고와 검사시기로 볼때 부종등이 없다면 기왕증으로 처리될 것으로 보입니다.

보험회사에서는 기왕증에 대해 보상하지 않습니다.

MRI영상과 판독지 가지고 종합병원등 다른 병원으로 가서 진료를 받아보시는 것도 방법일 듯 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

병원은 MRI상 출혈·부종 등 급성 외상 소견이 부족해 퇴행성 또는 기존 손상 가능성도 함께 보는 것으로 보입니다.

그래서 자동차보험보다 건강보험 처리를 권한 것 같습니다. 다만 사고 전 증상이 없었고 사고 직후 발생했다면 교통사고 연관성 주장 가능은 있습니다.

진료기록·사고 직후 증상·운동 제한 내용 확보 후 필요하면 다른 정형외과 소견도 받아보는 것이 좋습니다.

Answer 3

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

말씀하신 상황으로는 의학적으로 외상성 파열과 퇴행성 파열이 둘 다 가능한 그림이라서 지금 MRI 한장만으로 사고 때문이 아니다라고 단정하기는 어렵습니다 하지만 보험 분쟁에서는 사고 직후의 증상 기록과 진료 연속성 및 영상소견과 신체진찰 소견 그리고 기능 제한 정도가 함께 있어야 설득력 있게 인정받으실 수 있으며 변호사나 손해사정사의 도움을 받으시면 도움이 되실 거라 생각됩니다