국민건강보험 본인부담상한액 초과금 환수에 관하여

Question

아래와 같은 안내문을 받았습니다

ooo님 2022년 본인부담상한액을 초과하는 사후환급금이 발생하여 총 x원을 지급하였습니다. 이후 2022년의 본인부담금에 대해 상한액변 내 사유가 확인되어 x원을 환수하고자 합니다. 상세사유: 2022년 일 ooo님의 세대였던 직장가입자 xxx님의 허위취득으로 ooo님의 보험료 및 상한액 변동추후 기타징수금 고지서를 별도로 발송할 예정이오니 확인 후 발부해 주시기 바랍니다. ※ 휴• 복직, 퇴직, 사업장 지도점검 등 직장보험 료 정산에 의한 평균보험료 변동 또는 소득 •재산 등의 변동에 따른지역보험료 정산에 의한 평균보험료 변동에 따라 상한액 등급이 상향 변동된 경우 기지급된 금액의 전부 또는 일부를 환수하고 있습니다.

어떻게 대응을 해야할까요?

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

본인부담상한제는 현재기준 의료보험료를 기준으로 정해진 분위의 건보적용된 금액을 초과한 경우 실손의료비에서도 보험금을 주지 않겠다는 내용으로 보시면 됩니다.

따라서 사후환급금이 있다면,,그 금액을 주셔야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.

2022년에 본인부담상한액환급 제도를 통해 질문자님께 일부 보험료를 돌려드린 것인데, 사후에 그 기준을 잘못 산정한 것으로 확인되어 다시 또 일부 돌려 달라는 말입니다.

이의가 없으면 그대로 돌려주시면 되고, 이의가 있다면 국민건강보험공단에 문의가 필요합니다.

Answer 3

본인부담상한제의 경우 소득에 따라 건강보험 급여치료비 상한액이 정해져있고 초과금에 대해 환급을 해주는 제도입니다.

상한액 변동사유가 발생할 경우 환급해주었던 상한액에 대해 환수조치가 있으며 이런 경우 처리를 해주셔야 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 건강보험에서는 년간 건강보험의 적용이 되는 급여부분에 대하여 소득분위에 따라 정해진 한도액을 초과하여 부담하게 되는 경우 이를 다음해에 환급하게 됩니다. 이를 본인부담상한제라고 합니다.

질문의 내용은 어떠한 사정인지는 알 수 없으나, 소득분위에 따른 착오로 인하여 환급되지 않아야 할 금액이 환급된 것으로 이를 반환하라는 내용으로 만약 건강보험공단에서 주장하는 부분이 맞다면 환급하면 되고,

사실과 다르다면 이를 소명하여 바로 잡아야 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

건강보험료 납부액 1~10분위로 나뉘어 연평균 보험료를 초과한 보험료(급여)를 환급해주는데 다시 환수한다는 내용으로 환수해야 합니다.