흥국생명 무배당 행복을 다주는 가족사랑 보험 (0809)백내장 수술시 실비청구 다받을수 있나요

Question

안녕하세요

이번에 눈이 혼탁해서 안과검진을 하니

한쪽은 백내장이 심하고 한쪽은 조금 시작되었다고 해서 수술 해야된다고 합니다.

수술시 안에 넣는 렌즈 종류에 따라서 금액차이가 많이 나서 제가 가입한 1세대 실비보험으로 처리되나요.건강보험 적용되는 렌즈만 되는지 아니면 비급여 높은금액렌즈도 실비청구

할수 있는지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

우선 백내장 수술비의 경우에는 상품의 문제가 아니라 수술을 요하는 백내장 상태인지와 입원을 요하는지가 쟁점으로 특별한 사정이 없다면 통원 범위내에서 보장이 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

최근 백내장, 하지정맥, 신경성형술 등 분쟁이 많습니다.

1세대 실비의 경우 렌즈 종류에 따른 보장은 넓은 편이나 앞서 말씀드린대로 분쟁이 많습니다.

가입중이신 실비에서 청구는 가능하지만 입원이 아닌 통원 한도로 지급될 수 있습니다.

통원한도로 지급된다면 2~30만원 정도 밖에 되지 않습니다.

즉, 백내장 수술의 핵심은 어떤 렌즈를 쓰느냐가 아닌 입원으로 인정되느냐 입니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

우선 말씀드리면 백내장 수술 자체는 실손 청구가 가능하고, 다초점 등 고가의 비급여 인공수정체도 무조건 보상제외되는 상품은 아닙니다

다만 ​수술비 전액을 다 받을 수 있다고 단정하기는 어렵습니다

분쟁위에서도 2016년 이전 약관의 경우 백내장 치료 목적으로 사용한 다초점 인공수정체 비용을 단순히 시력교정용이라는 이유로 제외할 수 없고 보험금을 지급해야 한다​고 판단한 사례가 있습니다

다만 현재 가장 큰 문제는 렌즈 종류보다 입원수술이냐 통원수술이냐입니다

대법원 판결 이후에는 입원확인서가 있거나 병원에 6시간 이상 있었다는 사실만으로 입원이 인정되는 것이 아니라, 실제로 입원이 필요했고 의료진의 지속적인 관찰,처치가 필요했다는 기록이 있어야 합니다

그러나 수술이 통원으로 판단되면 아무리 렌즈가 300만~500만원이어도 가입한 질병통원의료비 한도까지만 지급될 수 있습니다

이 부분은 확실히 구분하시어 진행하셔야 할 것 같습니다

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

예전과 달리 백내장수술은 입원의료비에서 보상이 안됩니다 외래의료비한도로 보상이 가능하다고 여기시면 편하실것 같습니다 비급여 의료비는 보상이 어러울것이라고 보시면 될 듯 합니다 만약 입원으로 수술을 해야하는 특별사유가 있어 의사의 소견이 있다면 보험사에서 심사후 가능할 수는 있으나 요즘은 거의가 외래의료비 한도 보상이 되고 있습니다