맘모톰 실비보험 지급 기준 문의드립니다

Question

안녕하세요 25년 1월에 양쪽 가슴에 대한 맘모톰 시술을 진행했습니다. 그리고 실손의료보험 청구하는데 23년 10월에 오른쪽 맘모톰 시술 건이 있어 1년 이후 90일 면책기간에 걸려 오른쪽은 보장이 되지 않는다고 합니다. 보장 받을 수 있는 방법은 2가진데 아래와 같습니다.

1. 오른쪽 부분은 포기하고 왼쪽에 대한 것만 보장 받음

2. 전체 금액 보장하되 23년 지급건에 대한 건 제외하고 보장 받음

여기서 질문 사항은 아래와 같습니다.

1. 오른쪽을 제외한다고 했을 때 수술비만 제외되는 것인가

2. 진료비 세부산정내역 합계에서 왼쪽과 오른쪽을 2로 나눠 제외하는 것인가

3. 그럼 두 가지 방법 중 어떤 것이 더 나은가

위 두 가지 질문에 대한 답변 부탁 드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

오른쪽 맘모톰 시술이 면책기간에 걸려 보장되지 않으므로, 수술비뿐만 아니라 관련된 진료비나 검사비도 포함해 제외될 수 있습니다.세부산정내역에서 오른쪽 시술에 해당하는 비용을 제외하는 방식이 일반적이며, 왼쪽 시술의 비용만 보장받는 경우 오른쪽 시술에 대한 비용을 제외한 나머지 금액을 청구하는 방법입니다.두 가지 방법 중 더 나은 방법은 예상되는 보장 금액을 고려하여 결정하는 것이 중요합니다.오른쪽 시술에 대한 면책을 제외하고 보장받는 방법이 금액 면에서 유리할 수 있지만, 세부 내역에 따라 다를 수 있으므로 보험사와 정확한 내용을 확인하고 선택하는 것이 좋습니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

질문하신 내용에 대해 답변드리겠습니다.

1. 일반적으로 실손의료보험에서는 특정 시술에 대해 면책기간이 적용될 경우, 해당 시술과 관련된 모든 비용이 제외됩니다. 따라서 오른쪽 맘모톰 시술에 대한 수술비뿐만 아니라, 관련 진료비와 검사비 등도 포함하여 제외될 수 있습니다.

2. 만약 전체 청구 금액에서 오른쪽 시술에 대한 비용을 제외하는 경우, 왼쪽과 오른쪽의 비용이 명확히 구분되어 있는 상황이라면, 오른쪽 시술에 해당하는 비용만을 제외하고 나머지를 청구하는 방식이 일반적입니다. 그러므로 세부내역 산정에는 둘다가 아닌 오른쪽만 제외하겠습니다만, 세부내역에 따라 다를 수 있으므로, 정확한 내용은 보험사에 문의하여 확인하는 것이 좋겠습니다.

3. 어느 방법이 더 나은지는 개인의 상황에 따라 다를 수 있습니다. 오른쪽 시술에 대한 면책이 적용되는 경우, 왼쪽만 보장받는 방법이 단순할 수 있지만, 전체 금액에서 오른쪽 관련 비용을 제외하고 보장받는 방법은 더 많은 금액을 청구할 수 있는 가능성이 있습니다. 따라서, 두 방법을 비교하여 예상되는 보장 금액과 본인의 필요에 따라 결정하는 것이 좋겠는데 제가 볼때는 전체적인 비용을 고려한다면 23년 지급건에 대한 것은 제외하고 보장받는 것이 나은 선택으로 보입니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

한쪽만 보상을 받든가... 아니면 23년 지급건 제외하고 보장을 받을 것인가 인데..

결국은 두 상황에 대하여 많은 금액을 받는 것으로 정해야 할 것입니다.

근데 사실 크게 금액차이가 없을 것 같기도 하고..

해당 보험사 보상과에 금액 차이를 여쭤보면 알려주실 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

표준화실손의료비로 90일 면책기간이 있는 실손상품가입자로 확인됩니다.

질의 주신 부분은 보험금 산정의 문제로 보험사와 협의하는 것이 정확합니다.

유리한 쪽으로 주장하여 지급요청하는 것을 추천합니다.