보험
맘모톰 1세대 보험 수술비 받을수 있나요?
유방에 모양이 안 좋은 혹이 있어서
맘모톰 수술 받기로 했어요
1세대 실비인데 약관 내용 보면
맘모톰으로 인한 수술비 받을수 있을까요?
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
질병의 치료목적의 수술이라면 가입하신 실손의료비를 적용받으실 수 있지만
요즘 맘모톰의 경우 입원이 아닌 통원을 한도로 지급해주는 분쟁이 많습니다.
또한 같이 올려주신 여성특정질병수술비의 보장대상인 질병은 약관 별표13 항목에 있는 내용들만 보장이됩니다.
별표 13에 해당하는 질병으로는 심장,뇌혈관,고혈압,당뇨병, 위궤양 및 십이지장궤양, 신부전 과 관련있는 질병코드로
맘모톰에 해당하는 질병코드는 없습니다.
즉 1. 실손의료비가 적용될 수 있지만 입원한도가 아닌 통원한도로 지급하는 분쟁이 많음
2. 여성특정질병수술비에는 해당하는 수술이 아니기에 지급대상이 아님
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
1세대 실손보험 가입자는 맘모톰이 비급여 항목이더라도, 질병 치료 목적(종양 제거 등)으로 인정되고 약관상 보장대상이라면 실손으로 청구가 가능합니다.
다만, 1세대는 통원 한도가 낮고(예: 10만 원), 입원/통원 구분과 의학적 필요성(6시간 체류 등) 판단이 분쟁이 될 수 있어 서류를 꼼꼼히 챙기는 것이 핵심입니다. 현재 통원으로 시술 혹은 수술을 받게 될 경우 한도가 낮으니 가능하면 하루라도 입원을 하는 병원으로 알아보시면 좋을 듯 하고 웬만하면 산부인과(전문의가 있는 개인병원 제외)가 있는 준종합병원이나 대학병원에서 하시면 좋습니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
맘모톰 수술은 통원수술로 간주 될수가 있습니다.
해서 1번 사진은 입원의료비 약관이기에 해당 되지 않고, 입원으로 수술 했을 경우에만
보상한도만큼 실손 보상 합니다.
2번 사진은 특정질병수술비로 맘모톰수술에는 해당 되지 않습니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
맘모톰 수술과 관련하여 1세대 실손보험에서 수술비 지급 여부는 '수술의 정의'와 '약관상 면책 조항'을 어떻게 해석하느냐에 따라 달라집니다. 1세대 실비는 보장 범위가 넓기로 유명하지만, 맘모톰처럼 최근 수술 기법은 해석이 갈리는 경우가 많습니다.
1세대 실비는 보통 '질병 치료 목적'이라면 수술비 보장이 가능합니다. 유방 내 혹(종양)이 의사로부터 "치료가 필요하다"는 진단을 받고 맘모톰을 시행했다면, 실손의료비에서는 당연히 보상이 됩니다.다만 실비는 '실제 쓴 병원비'를 돌려받는 것이지 '수술비 특약'과는 별개입니다.
즉 실비보험과 수술비보험은 별개의 보험이며, 수술비보험을 따로 가입한게 있다면, 십비보험에서 발생한 병원비 + 수술비를 같이 지급받을수 있습니다
다만, 질병 수술비의 정의에 해당하는지가 관건입니다.보험사는 "맘모톰은 칼로 째는(절개) 수술이 아니라 단순 시술이다"라고 주장하며 수술비 지급을 거부하기도 합니다.
의사 소견서에 '절제' 또는 '수술'이라는 단어가 명시되어 있고, 종양의 크기나 상태가 치료가 시급한 경우라면 수술비로 인정받을 확률이 높습니다.
맘모톰은 최근 실손보험 청구가 매우 잦은 항목이라 보험사들이 심사를 까다롭게 합니다. 수술 후에 진단서, 수술확인서, 영수증, 세부내역서를 꼼꼼히 챙겨서 청구하시기 바랍니다.
안녕하세요. 석한승 보험전문가입니다.
1세대는 통원한도 때문에
입원하셔서 입원수술내용으로 청구 하시 쪽으로
해서 치료 받으시며 되실거 같아요.
미리 입원 통원 실손 한도 확인후 치료 받아보시길 바랍니다.:)
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
실비는 받을 수 있는데 수술비는 힘들 것 같습니다
1조 1항에 보면 유방관련 내용이 없습니다
다른 수술비를 확인해보셔야 할 것 같습니다