건강보험 재정을 지키기 위해 어떤 부정수급 관리가 이루어지나요?

Question

안녕하세요.

허위 진료나 자격 도용 같은 부정수급을 적발하는 제도가 있다고 들었는데, 어떤 방식으로 감시하고 처벌하는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

건강보험 부정수급은 빅데이터 분석과 현지조사로 적발되어 환수,업무정지,형사처벌을 받을 수 있습니다.

신고 시 포상금도 받을 수 있답니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

주요 관리기관은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부이며,

사전 예방 -> 청구자료 분석 -> 현지조사 -> 부당이득 환수 및 처벌의 단계로 운영됩니다.

건강보험심사평가원은 빅데이터를 활용해 비정상적인 진료 횟수, 청구금액과 유형 등을 확인합니다.

보건복지부는 건강보험심사평가원과 건강보험공단의 지원을 받아 의료기관의 진료기록, 청구내역, 검사 시술 기록 등을 확인합니다.

환자는 실제로 받지 않은 진료가 청구되었는지 신고할 수 있습니다. 의료기관 직원 등도 허위청구를 신고할 수 있으며, 요건에 따라 신고포상금이 지급됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

병원에서 실제로 진료하지 않았는데 진료비를 청구하거나, 진료 횟수와 비용을 부풀리는 행위를 전산시스템으로 분석하고 있습니다

다른 사람의 건강보험 자격을 도용하는 것을 방지하기 위해 병원 방문 시 신분증 확인도 의무화하고 있습니다

국민이 직접 신고할 수 있는 신고포상금 제도도 운영하고 있습니다

부정수급이 확인되면 부당하게 지급된 금액을 환수하고 위반 정도에 따라 업무정지 과징금 또는 형사처벌까지 받을 수 있습니다

이러한 제도들을 통해서 건강보험 재정의 낭비를 막고 국민이 힘들게 납부한 보험료가 필요한 의료서비스에 올바르게 사용되도록 하기 위한 것이라고 보면 좋을 것 같습니다~^^