의료상담
치매 환자 세침흡인검사 불가 시 방법 문의
성별
여성
나이대
60대
안녕하세요.
알츠하이머 환자의 갑상선 결절 검사 관련하여 조언을 구하고자 글 남깁니다.
어머니께서 알츠하이머를 앓고 계시며,
최근 건강검진에서 갑상선 결절이 발견되었습니다.
조직검사(세침흡인검사)를 권유받았으나,
현재 의사소통 및 검사 협조가 거의 불가능한 상태로
검사 중 움직임 위험 때문에 세침검사는 시행하기 어렵다는 설명을 들었습니다.
수면마취 또는 진정 하 검사가 가능한지
여러 상급·대학병원에 문의하였으나,
모두 수면마취 하 세침검사는 시행하지 않는다는 답변을 받았습니다.
이와 같은 경우, 임상적으로
1. 조직검사를 생략하고 추적관찰로 관리하는 것이 표준적인지,
2. 초음파 소견상 어느 정도 위험도까지 조직검사 없이 관찰 가능한지,
3. 검사 불가 환자에서 전신마취까지 고려하는 기준이 실제로 있는지
전문의 선생님들의 의견을 듣고 싶습니다.
비슷한 환자 케이스에서의 실제 판단 기준이나
임상 경험을 공유해주시면 큰 도움이 될 것 같습니다.
읽어주셔서 감사합니다.
2개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 채홍석 가정의학과 전문의입니다.
업로드해주신 증상의 설명과 자료는 잘 보았습니다.
1. 그렇지 않습니다. 조직검사를 합니다.
2. 악성이 의심되면 일반적으로 조직검사를 합니다.
3. 흔하지 않습니다.
일단 환자분의 경우를 어떤 뚜렷한 기준을 가지고 평가하는 것은 무리가 있습니다.
수면마취 혹은 전신마취를 고려하지 않는 이유는 명확합니다. 알츠하이머 환자의 경우 수면마취 혹은 전신마취로 인하여 기저질환, 여기서는 알츠하이머가 되겠지요,이 악화될 수 있기 때문입니다. 그 이외에도 환자분은 협조가 불가능한 상태입니다. 그러면 마취가 깨었을 때 제어를 할 방법이 없습니다. 그러면 부상의 위험도 있지요. 세침검사를 하러 가서 검사는 잘 되었는데 환자가 깨어났을 때 제어가지 못해서 고관절 골절이 발생하거나 하면 이건 정말 속상항 일이 되겠지요. 병원측에서는 환자분이 지금 당장 목숨이 경각에 놓여있다면 그러한 위험을 감수하고도 액션을 취하겠지만 그렇지 않다면 감당하기가 어려울 것입니다. 보호자분 입장에서도 세침검사는 잘 되었고 결과도 확실히 알게 되었지만 검사 하고 나서 환자분 기저질환(알츠하이머 병)이 악화되면 이건 도저히 수용하기가 어려울 것으로 생각이 됩니다. 물론 검사도 잘 되고 환자분 질환에 아무런 영향이 없을 수도 있습니다. 하지만 그런건 어디까지나 확률의 문제이겠지요. 이러한 문제는 정답이라고 할 수 있는 것이 없습니다. 놓여진 상황아래 가장 damage가 적은 방법을 찾아가는 수 밖에는 없습니다.
알츠하이머병 환자에서 갑상선 결절이 발견되었으나 세침흡인검사(FNA)가 불가능한 경우는 임상에서 드물지 않으며, 질문하신 세 가지는 실제 진료에서도 단계적으로 판단합니다. 아래는 현재 국내외 가이드라인과 실제 임상 관행을 종합한 보수적인 정리입니다.
첫째, 조직검사를 생략하고 추적관찰로 관리하는 것이 표준인지에 대해 말씀드리면, 환자의 협조 불가로 안전하게 세침흡인검사가 불가능한 경우에는 조직검사를 생략하고 영상 추적관찰로 관리하는 것이 임상적으로 허용됩니다. 이는 “검사를 할 수 없는 상황” 자체가 중요한 전제 조건이며, 이 경우 무리한 검사 시도보다 환자 안전과 전체 예후를 우선합니다. 특히 기대여명이 제한적이거나 치매가 중등도 이상인 경우에는 적극적 진단을 하지 않는 방향이 실제 진료에서 흔합니다.
둘째, 초음파 소견상 어느 정도 위험도까지 조직검사 없이 관찰 가능한지에 대해서는, 저위험 또는 중등도 위험 결절까지는 관찰이 합리적인 선택으로 받아들여집니다. 구체적으로는
– 저위험 결절: 스폰지폼(spongiform), 순수 낭성, 등음영(isoechoic), 경계가 매끈하고 미세석회화가 없는 경우
– 중등도 위험 결절: 저에코(hypoechoic)이지만 미세석회화, 불규칙 경계, taller-than-wide 소견이 없는 경우
이 범주에 해당하면 크기가 커도(예: 2cm 이상) 검사 불가 상황에서는 초음파 추적관찰을 선택하는 경우가 많습니다. 반면, 미세석회화, 매우 저에코, 불규칙 경계, taller-than-wide 소견이 뚜렷한 고위험 결절이라면 조직학적 진단의 필요성은 높아지지만, 이 역시 환자 상태를 함께 고려해야 합니다.
셋째, 검사 불가 환자에서 전신마취까지 고려하는 기준이 실제로 있는지에 대해 말씀드리면, 전신마취 하 세침흡인검사는 사실상 표준 진료로 권장되지 않습니다. 이유는 첫째, 갑상선 결절 대부분이 저위험이며, 둘째, 전신마취의 위험도가 검사로 얻는 정보의 이득을 초과하는 경우가 많기 때문입니다. 실제로 전신마취를 고려하는 경우는 매우 예외적이며, 초음파상 고위험 악성이 강하게 의심되고, 환자의 전신상태가 양호하며, 진단 결과에 따라 수술 등 적극적 치료가 실제로 계획 가능한 경우에 한정됩니다. 중증 치매 환자에서는 이 조건을 모두 만족하는 경우가 드뭅니다.
임상 경험상, 이와 같은 환자에서는 “결절의 악성 가능성”보다 “환자에게 그 진단이 어떤 의미를 갖는지”가 의사결정의 핵심입니다. 설령 갑상선암이라 하더라도 대부분은 진행이 느리고, 치매 환자에서 예후를 좌우하지 않는 경우가 많아, 고위험 소견이 아니라면 초음파로 크기와 형태 변화만 추적하는 전략이 현실적입니다. 보통 6개월에서 12개월 간격의 초음파 추적을 시행하며, 급격한 성장이나 침윤 소견이 나타날 때만 치료 전략을 재논의합니다.
정리하면, 현재 상황에서는 초음파 위험도 분류에 기반한 추적관찰이 표준적이고 합리적인 접근이며, 전신마취까지 동원한 조직검사는 극히 제한적인 경우를 제외하고는 권장되지 않습니다.