자전거 사고 후 손목 치료비(상해코드) 추가 청구 가능 여부 및 기존 보험금 반환 가능성 문의

Question

안녕하세요. 보험금 청구 관련하여 궁금한 점이 있어 문의드립니다. (실손보험 2세대, 질병명 tfcc 파열 외 다수)

자전거를 타다가 넘어지면서 손목 통증이 발생하여 병원에 방문했고, 당시 상해코드를 받았습니다. 이후 약 2개월 동안 체외충격파 치료와 물리치료 등 통원 진료를 받았으며, 관련 치료비는 약 200만 원 정도 발생했습니다.

이후에도 증상이 호전되지 않아 병원 권유로 입원하여 MRI 검사를 받았고, 해당 병원에서도 상해코드를 받았습니다. MRI 검사 비용은 약 100만 원 정도였습니다.

이후 수술이 필요하다는 소견을 받아 대학병원에서 진료를 받았습니다. 대학병원 담당 의사 선생님께서는 원래 손목 상태가 좋지 않았고, 이번에 넘어진 사고로 인해 기존 문제가 악화되었다는 취지로 설명하셨습니다. 다만, 이 내용은 구두로만 들었으며 관련 의무기록에 명확하게 기재되어 있는지는 확인하지 못한 상태입니다.

대학병원에서는 질병코드로 진단받고 수술을 진행했습니다. 수술비는 질병코드로 청구하여 보험금을 지급받았으며, 이후 재활을 위한 통원 치료비도 질병코드로 청구하여 보험금을 지급받았습니다.

현재 궁금한 점은 다음과 같습니다.

1. 기존에 상해코드로 진료받았던 치료비도 추가로 청구할 수 있을까요?

• 사고 직후 약 2개월간 받은 체외충격파 및 물리치료비 약 200만 원

• 입원하여 촬영한 MRI 검사비 약 100만 원

대학병원에서는 기존 손목 문제가 사고로 인해 악화되었다는 설명을 들었는데, 이러한 경우에도 사고와의 인과관계를 인정받아 상해 관련 보험금을 청구할 수 있는지 궁금합니다.

2. 기존에 질병코드로 지급받은 수술비와 재활 치료비를 반환해야 할 가능성도 있을까요?

수술비와 재활 치료비는 질병코드로 청구하여 이미 보험금을 지급받았습니다. 추후 상해코드로 기존 치료비를 추가 청구할 경우, 보험사에서 기존 지급 건까지 재심사하여 보험금 반환을 요구할 가능성이 있는지 궁금합니다.

3. 대학병원 의사의 구두 설명만으로도 사고와의 인과관계를 인정받을 수 있을까요?

의사 선생님께서는 사고로 인해 기존 손목 문제가 악화되었다고 설명하셨지만, 현재 해당 내용이 진료기록에 명확하게 남아 있는지는 모르겠습니다. 추가 청구를 위해 진료기록이나 의사 소견서를 확보하는 것이 필요한지도 궁금합니다.

조언 부탁드립니다. 감사합니다.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

아직 청구 안 한 상해코드 치료비는 추가 청구 가능합니다.

기존 질병코드 보험금은 반환 의무는 없지만 재심사 가능성은 있습니다.

구두 설명만으로는 부족하니 진료기록확인과 사고로 악화됐다는 의사 소견서를 확보하시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험금 지급은 의사의 소견과 진단이 기재된 서류를 참고로 이루어집니다 처음에는 자전거 사고로 상해 코드를 부여받아 상해로 분류되어 보상이 이루어졌다면 이후 질병코드로 보상을 받았다면 질병으로 인정됩니다 앞서 처음 진료 치료받았던 의료비를 아직 청구하지 않았다면 그대로 상해로 청구하시면 됩니다 그리고 수술하고 재활치료에 대한 의료비는 이미 질병으로 보상 받았다면 더이상 사고로 연관지어 보상이 어렵습니다 실비는 실제 사용한 의료비에서 본인부담금을 공제한 후 보상이 이루어집니다 이미 한번 보상이 된 의료비를 다시 보상이 되지는 않습니다 한번 지불한 의료비를 코드를 바꿀수도 없지만 이중으로 보상이 되지는 않습니다 혹시 질병수술비나 종수술비에 가입된것이 있다면 보상이 가능할 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

대학병원에서 수술전 발생된 의료비용 통원치료 200만원, MRI 100만원

이 부분을 아직 최초 청구 하지 않았다면, 보상 받을 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

1. 기존 상해 치료비 추가 청구가 가능한가요?

네, 가능합니다 사고로 기존 손목 질환이 악화된 경우에도 사고와 치료의 인과관계가 인정되면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다

다만 상해코드만으로 지급이 확정되지는 않습니다

체외충격파랑 물리치료비는 치료 필요성과 약관을 확인해야 하며, MRI 비용은 입원의 의학적 필요성에 따라 보상 한도가 달라질 수 있습니다

2. 이미 지급받은 수술비와 재활치료비를 반환해야 하나요?

무조건 추가 청구한다고 해서 기존 보험금을 무조건 반환해야 하는 것은 아닙니다~

다만 보험사가 기존 지급 건을 재검토할 가능성은 있고 실제로 약관상 지급 대상이 아니었다는 근거가 확인되면 반환 문제가 발생할 수 있습니다~

3. 의사의 구두 설명만으로 인정받을 수 있나요?

구두 설명만으로는 입증이 부족할 수 있습니다

대학병원 진료기록을 먼저 확인하고 자전거 사고로 기존 손목 질환이 악화되었다는 의학적 소견서를 확보하는 것이 좋습니다

전체적으로 보았을 때 기존 치료비는 추가 청구해 볼 수 있으며 기존 보험금을 반드시 반환해야 하는 것도 아닙니다

다만 정확한 지급 여부는 2세대 실손보험의 가입 당시 약관 사고와의 인과관계 치료 필요성에 따라 결정될 수 있습니다~

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1. 기존에 상해코드로 진료받았던 치료비도 추가로 청구할 수 있을까요?

• 사고 직후 약 2개월간 받은 체외충격파 및 물리치료비 약 200만 원

• 입원하여 촬영한 MRI 검사비 약 100만 원

대학병원에서는 기존 손목 문제가 사고로 인해 악화되었다는 설명을 들었는데, 이러한 경우에도 사고와의 인과관계를 인정받아 상해 관련 보험금을 청구할 수 있는지 궁금합니다.

: 실손보험은 질병의료비, 상해의료비로 구분되어 있어, 상해로 인한 부분은 상해의료비로 청구하시면 됩니다.

2. 기존에 질병코드로 지급받은 수술비와 재활 치료비를 반환해야 할 가능성도 있을까요?

수술비와 재활 치료비는 질병코드로 청구하여 이미 보험금을 지급받았습니다. 추후 상해코드로 기존 치료비를 추가 청구할 경우, 보험사에서 기존 지급 건까지 재심사하여 보험금 반환을 요구할 가능성이 있는지 궁금합니다.

: 상해의료비담보와 질병의료비담보가 모두 가입되어 있다면 어떤 담보로든 처리가 될 것으로 반환청구가 되지는 않습니다.

3. 대학병원 의사의 구두 설명만으로도 사고와의 인과관계를 인정받을 수 있을까요?

의사 선생님께서는 사고로 인해 기존 손목 문제가 악화되었다고 설명하셨지만, 현재 해당 내용이 진료기록에 명확하게 남아 있는지는 모르겠습니다. 추가 청구를 위해 진료기록이나 의사 소견서를 확보하는 것이 필요한지도 궁금합니다.

: 우선 진료기록을 확인하시고, 의사소견서를 받아두는 것이 좋습니다.