태아보험 관련하여 손해사정사님께 도움을 요청합니다!
안녕하세요.
보험 가입일 : 24년 9월 19일
고지위반일 : 24년 8월 5일
보험 예상 지급액 : 1,200만원
2024년 9월 19일 태아보험(산모특약 포함)을 계약했고, 현재 보험사는 제가 임신 중 특수균 3가지(Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) 감염 및 치료 사실(2024년 8월 5일)을 고지하지 않았고 그 세균과 조산이 인과관계가 있다고 판단하여 고지의무 위반을 이유로 해지 처분하겠다는 연락을 받았고 제가 이의 제기를 하자 외부의료자분 동의를 하면 그때 심사 재검토를 해보겠다고 합니다.
이 세균들은 당시 무증상 상태였으며, 의사 권유로 약 복용 치료를 받았고 그 이후 추가 세균검사를 한 이력은 없습니다. 11월 20일 자궁경부무력증 진단으로 봉축술을 받았고, 12월 17일 갑작스러운 하혈 후 입원하여 며칠 경과 관찰 중 조기진통 및 양막파수로 12월 23일에 조산하게 되었습니다.
보험 가입 당시 24년 1월에 자궁근종 수술 이력이 있어 고지하였고 세균 검출은 되었지만 무증상이였고 의사로부터 그 세균 3가지가 조산을 할 수 있다는 등 위험 요소 안내를 받은 게 없어서 단순 질염으로 생각하고 고지 할 생각조차 하지 못하였습니다
▫️문의드리는 사항은 다음과 같습니다.
1. 무증상 세균 감염 치료 이력이 있는 경우에도 고지의무 위반이 될 수 있는지
(3개월 내 검사 및 투약 질문에 ‘아니오’로 표시한 상황, 차트에는 무증상 기록과 상아색 질 분비물이 있다고 적혀있음)
2. 출산한 대학병원에 주치의였던 교수님께 저의 조산의 이유는 자궁경부무력증이라는 소견서를 받으면 보험 해지 철회가 가능할지
3. 고지의무 위반이 인정되더라도, 세균 감염과 조산 사이에 직접적인 인과관계가 없다면
보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없다는 상법 제655조 단서 적용 가능성 여부와 보험 해지 철회가 가능한지(보험 해지 철회가 제일 궁금합니다..! 아이가 이른둥이라 해지되면 보험 가입이 어렵습니다)
4. 태아보험 가입 시 산모특약을 넣었는데 자궁근종 이력 고지를 했어도 인수가 났고 봉축술 및 입원일당 등을 청구하여 보험금 지급을 받았는데 산모특약을 해지 및 지급한 보험금을 회수하고 태아보험은 유지 할 수는 없는지
5. 보험사가 외부 의료자문 동의를 요구하고 있는데 외부의료자문 진행 전에 보험 해지 철회를 할 수 있는 방법이 없을지 외부 의료자문을 진행할 때 보험사 유리한 쪽으로 진행되지는 않을지
혹시 이런 경우 민원을 넣기 전 손해사정사님의 의견이나 조언을 구해봅니다.
가능하시다면, 어떤 식으로 주장해야 유리할지도 조언 부탁드립니다..!
(자세한 사연은 하단에 적어놓겠습니다)
감사합니다!
-
저는 24년 11월 20일(21주 5일)에 정밀초음파 정기검진 차 내원하여 검사 중 임신 중기에 자궁경부무력증 진단 받는 산모들 비중이 높다하여 의사 권유로 질 초음파를 검사하였고 검사결과 “경부길이 0.68cm와 양막 돌출”로 의뢰서를 받아 한림대 강남성심병원 당일 전원 및 입원하여 다음날 “봉축술”을 진행 후 퇴원하였고 일상생활을 보내던 중에 “24년 12월 17일에 갑작스러운 하혈”로 병원에 입원하여 경과 관찰 중에 “조기진통 및 양막파수”로 인해 “24년 12월 23일(26주 3일)에 응급제왕절개로 출산”하였습니다.
아이는 출산 후 바로 니큐에 입원하여 3개월 넘게 있었고 25년 4월 4일에 퇴원 후 “25년 4월 17일에 태아보험 지급 신청”을 했고 보험사에서 위임한 보험금 청구 심사를 위임 받은 손해사정에서 현장심사가 나왔고 손해사정 결과 “25년 5월 22일 부책유지 문자”를 받았는데 25년 5월 30일 위임한 손해사정에서 연락이 왔는데 현대해상측에서 제가 임신 중 특수균 3가지(Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) 감염 및 치료 사실을 고지하지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 해지 처분 안내를 받았습니다.
보험 가입일 : 24년 9월 19일
소변 및 특수균 검사일 : 24년 8월 3일
24년 7월 30일 임테기 두줄을 확인하여 4일 후 내원해서 임신 사실 확인 및 산전 검사에 일부인 소변검사와 성병검사(STI)를 진행했는데 검사결과 특수균 3가지가 검출이 되었고 저는 무증상 상태였으며, 의사 권유로 약과 질정 치료를 받고 그 이후 추가로 STI PCR 검사 이력은 없습니다.
긴 글 읽어주셔서 정말 감사합니다..!
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
고지의무 위반 여부는 심사에 따라 달라질 수 있지만, 자궁경부무력증 등 주요 진단서와 치료 기록을 잘 준비하시면 유리하게 작용할 수 있습니다. 무증상 상태였던 점과 치료 후의 상황을 상세히 설명하는 자료가 중요하니, 관련 서류를 꼼꼼히 챙기시고 보험사에 적극적으로 소명하시면 좋겠습니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
고지의무를 위반하지 않으려면 보험 가입 후 3개월 이내에 관련 치료를 받은 것에 대한 안내를 해야 하는 것을 원칙으로ㅓ 합니다. 다만 지금 질문자님의 경우를 보면 고지의무를 위반한 것으로 볼 수 있습니다. 다만 이러한 경우에는 조산의 주요한 원인에 대한 소견서를 발급받아, 보험사에 제출한다면 이는 도움이 될 수 있습니다.(자궁경부무력증 등의 진단) 따라서 그에 따른 심사를 할 것이지만, 만약 특약이나 보험이 해지가 된다면, 이는 보험금을 돌려받지 못할 가능성이 있습니다. 따라서 관련 근거자료를 준비하여 보험사에 연락해보시는것이 좋겠습니다.