보험 방문심사 시 조사하는 병원 목록

Question

보험에서 방문심사를 나오면 진료기록열람서에 동의를 하잖아요

그럼 조사하려는 병원 목록이 백지일 수도 있고 보험사에서 먼저 몇개 적어서 가져온다고도 하던데

그 선정 기준이 뭔가요?? 그냥 내가 청구한 병원 목록인가요?

제가 방문했다고 말하지 않은 집이나 직장 근처 병원을 선정해서 가져오기도 하나요?

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

보험 방문심사는 보험사가 보험금 청구한 비용의 적법성을 확인하기 위해 실시하는 조사입니다.

보험사가 방문심사를 실시할 의료기관 목록은 보험사의 재량에 따라 달라질 수 있습니다.

보험사는 방문심사 대상자에게 진료기록열람서를 제출하도록 요청하며,

이때 방문심사를 실시할 의료기관 목록을 미리 알려주거나, 대상자가 원하는 의료기관을 선택하도록 할 수 있습니다.

보험사는 방문심사를 실시할 의료기관을 선정할 때, 대상자가 방문했다고 말하지 않은 집이나 직장 근처 병원을 선정할 수도 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 질문자님과의 면담, 혹은 건강보험요양급여내역서에 나와있는 병원 위주로 살펴보게 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

그럼 조사하려는 병원 목록이 백지일 수도 있고 보험사에서 먼저 몇개 적어서 가져온다고도 하던데 그 선정 기준이 뭔가요?? 그냥 내가 청구한 병원 목록인가요?

: 이는 기본적으로 건강관리공단의 자료를 보내준다면 이 자료를 기초로 하게 되고,

만약 보내주지 않는다면, 사안에 따라서 해당 청구건과 관련된 병원 또는 진료기록상 기재된 병원등을 선정하게 됩니다.

제가 방문했다고 말하지 않은 집이나 직장 근처 병원을 선정해서 가져오기도 하나요?

: 네 가능합니다.