본인부담금상한제 초과금에 따른 실손보험사 실비 미지급

Question

2009년 실손보험 표준약관 도입이전(1세대) 가입자입니다.

실손보험사와 본인부담금 상한제 초과금 관련하여 대치중인데 소비자보호원은 가입자측에서 긍정적인데 오히려 금융감독원에서 보험사측 손을 들어주고 있는데 어떤게 맟는건가요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

소보원, 금감원 두 군데다 보험분쟁시 자율조정분쟁으로 분류되어

의미 없습니다. 소보원은 간판대로 소비자편 인거 같지만,

역시 자율조정분쟁입니다. "우리 소비자가 이러이러한 억울함이 있다" 라고

전달만 해주고 끝입니다. 전화상 얘기 잘들어 준다고 우리편 아닙니다.

구 실손은 본인부담금상한제 초과금 이라는 문구가 약관 어디에도 없습니다

표준화실손으로 개정된 2세대부터 본인부담금상한제초과금제외 라고 명시된 후

지금까지 다 약관상에 기재되어 있습니다

대법원 판례 역시 구실손은 다 지급하라

2세대부터는 제외하고 지급하라고 판결문이 있습니다

그러니 에너지 소비할 필요도 없고 금감원에 민원 넣으면 회사만 좋은일 시키는 겁니다

지연이자가 발생되지 않으니, 약관대로 해석해서 돈 달라고 하시면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

금융감독원 입장에서는 실손보험의 본래 본질 중 하나임

초과이득방지 등을 중점적으로 생각하고 있습니다.

그래서 1세대 실비의 경우 보장이 좋은데요.

초과이득이 발생 할 여지가 있죠.

🍀상세 문의 등은 프로필 확인하여 문의주세요.

Answer 3

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

현재 본인부담상한제에 대해 상당히 논란이 되고 있는 것이 사실입니다.

알고 계신 것처럼 많은 문제가 발생하고 있으며 많은 분들이 소송을 통해 해결을 하고 있기는 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

=>2009년 8월 이후 판매되고 있는 실비보험의 경우에는

대법원에서 본인 부담금 상한제에 따라 공단에서 환급받을 수 있는 의료비를 제외하고 실손보험금을 지급하라고 판결하였습니다.

표준화 이후(2세대부터) 약관에는 해당 내용이 명시가 되어 있기 때문입니다.

다만 표준화 이전 실비보험의 경우에는(2009년 8월 이전)

약관에 그런 내용이 없기 때문에 적용이 되지 않습니다.표준화 이전 실비보험의 경우에는(1세대) 환급금을 공제하지 않고 지급하라는 판결이 나왔습니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 실제로 금감원의 본인부담금 상한제 관련된 판례는 미지급으 적정하도고 나와있습니다.

- 세대와 상관없이 실손의료비의 취지는 본인이 손해난 부분에 대한 보존의 목적임으로 상한제에서 돌려받는 금액은 이중수급으로 보고 있습니다.