-수정-2013년 실손보험 가입시 특정부위(좌측 손목)전기간 부담보 조건부 가입했으므로 2025년 청구건 거절

Question

2013년 표준화 실손보험 가입(1년만기 자동갱신 최대15년 자기부담금 선택형 10%)시 특정부위(좌측 손목(수부))전기간 부담보 조건부 가입했으므로 현재 청구건 거절

내용

2025년 1월 손목에 스마트워치 차고 지낸지 며칠 후 좌측 손목이 너무아퍼서 하루 통원 치료 후 보험금 청구하였으나 보상과 직원이 전화와서 2013년 실손보험 가입 당시 좌측 손목(수부) 전기간 부담보 조건 가입하였기에 보험금 지급이 안된다고 하며(가입당시 기억 되새겨 그런것 같음) 다른 오른쪽이면 보험금 지급 가능하니 왼쪽인지 오른쪽인지 확인가능한 진료확인서 제출만 요청하고 부담보 해제 관련 여부는 일절 안내는 없었습니다.

그런데 며칠전 네이버 포털 뉴스에

(https://n.news.naver.com/article/366/0001049782?sid=101)

가입 후 5년간 부담보 신체부위 상해든 질병이든 검사나 치료가 없었고 그 이후 발생한건에 대해서는 보험금 청구 손해사정시 확인이되기에 부담보가 자동해제되며 보험금 지급 받을수 있다고 하는데 사실인가요?

사실이라면 저는 보험사의 담당 보상직원에게 이의를 제기하면 되는지, 보험사 대내 민원 또는 금감원 대외 민원으로 질의 응답 해결해야 하는건지 궁금합니다.

끝으로 이의제기시 가입 후 5년 이후알아보니 부담보가 자동해제 된다 라고 막연하게 질의 응답 받는것보다

보험약관의 몇조 몇항에 근거한다는 내용도 알려주신다면 상당히 도움이될거 같습니다. 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보상과 직원에게 부담보 해체에 관련된 재심사 요청하시면됩니다. 특정질환 부담보 특별약관에 의하여 5년이 경과한 부담보는 자동해제 대상입니다.

Answer 2

5년이내 진료내역이 없다면 보험회사에 다시 보험금 청구(이의 신청)을 하시고 계속적인 지급거절을 할 경우 금감원에 부담보 내역과 5년간 진료기록이 없는 것에 대한 입증자료와 같이 민원을 넣어보시는 것이 좋을 듯 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험 청구와 관련된 문제에 대해 고민하고 계신 것 같군요. 2013년 실손보험 가입 시 좌측 손목에 대해 전기간 부담보 조건으로 가입하였다면, 일반적으로 해당 부위에 대한 보험금 청구는 거절될 수 있습니다.

하지만 올려주신 뉴스에서 언급된 바와 같이, 특정 조건이 충족되면 부담보가 자동 해제될 수 있다는 내용이 있습니다. 일반적으로 가입 후 5년간 해당 신체 부위에 대한 검사나 치료가 없었다거나 부담보 부위 질병이 재발하지 않았다면, 그 이후 발생한 손해에 대해 보험금 청구가 가능하다는 내용이 있습니다. 다만 해당 내용을 증빙할 수 있는 서류를 보험사에 제출해야 합니다.

그리고 보험약관은 보험사에 따라 다를 수 있으므로, 가입하신 보험 약관을 직접 확인하는 것이 중요합니다. 보험사 담당 보상 직원에게 이의를 제기하는 것이 첫 번째 단계입니다. 이때, 부담보 조건이 자동 해제된다는 사실을 바탕으로 설명하시고, 관련된 약관 조항을 확인해 주시기 바랍니다. 보험 가입 시 제공된 약관을 확인해 보셔야 합니다. 일반적으로 부담보 해제 관련 조항은 "부담보 해제" 또는 "보험금 지급 조건"과 같은 제목 아래에 있을 수 있습니다.

특정 조항 번호를 확인하기 위해서는 약관을 직접 검토하는 것이 필요합니다. 만약 보험사와의 이의 제기 과정에서 합의가 이루어지지 않는다면, 금융감독원에 민원을 제기할 수 있습니다. 이때도 약관에 기반한 근거와 함께 상황을 상세히 설명하는 것이 중요합니다.

보험사와의 소통 과정에서 약관의 특정 조항을 언급하며 질문하는 것이 효과적입니다. 예를 들어, "가입 후 5년간 치료가 없으면 부담보가 해제된다는 약관의 조항은 어디에 명시되어 있나요?"와 같은 질문을 통해 보다 구체적인 답변을 유도할 수 있습니다. 이 모든 과정에서 약관의 내용을 바탕으로 명확한 근거를 제시하는 것이 중요합니다. 필요하다면 보험 전문가나 법률 상담을 받는 것도 좋은 방법입니다.

전기간 부담보는 5년이 지난 후 질문자님이 직접 필요서류를 보험회사에 접수해야 해제요청을 해야 합니다. 그리고 보험약관은 보험사마다 다르기 때문에 질문자님이 직접 제가 힌트로 알려드린 내용을 참조해서 직접 찾아보셔야 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

2013년 실손보험 가입 당시 특정부위 부담보 조건이 있었다면, 기본적으로 해당 부위에 대해 보험금 지급이 제한됩니다. 그러나 뉴스에서 언급한 것처럼, 부담보 부위에 대해 5년간 치료나 검사가 없었다면, 이후 발생한 사고에 대해 보험금 청구가 가능해질 수 있습니다. 이 경우, 보험사에 이의를 제기하고, 5년간 해당 부위에 대한 치료 기록이 없음을 증명할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 보험약관에 따라 부담보 해제 조건이 다를 수 있으므로, 약관을 확인하고, 관련 조항을 바탕으로 보험사에 문의하거나, 금융감독원에 민원을 제기할 수 있습니다. 약관에 명시된 부담보 해제 조건을 확인한 후, 필요 시 전문가의 조언을 받는 것도 좋은 방법입니다.