실손보험 및 개인보험 고지의무위반으로 인한 계약변경 도움 받을수없을까요?

2021. 11. 17. 17:43

제가 한의원 추나 치료요법을 받은 내역을 가입당시 7일이상 연속 통원및 치료에 해당이 안되는 줄 알고 실수로 고지하지 못했습니다.

실손 및 개인 보험가입일 2021.8.04

실손 만기 2026.08.04 / 개인 보험 만기 2096.08.04

2019-11~ 2021-07 총 13회 추나요법 치료

실손보험

현재 상해급여의료비, 상해비급여의료비, 3대비급여의료비 모두 계약 내용에서 사라졌습니다.

특정부위 부담보 상 하악골, 척추질환으로 부담보 잡힌 상태입니다.

최근 21년 10월 편도수술로 인해 보험금 지급을 받았고 보험사 진료기록 조회후 고지의무위반 처리가 된 상황입니다.

턱치료는 스트레스로 인한 관자놀이 신경통으로 진료 치료 받았었습니다.

이런상황의 경우 보험을 그대로 유지하는지 / 실손보험 계약 만료까지 5년 유지후 새로운 실비 재 가입시

이번 고지의무위반으로 인해 차후 상해급여의료비, 상해비급여의료비, 3대비급여 의료비 턱관절 ,경추통 부담보 잡고 정상 가입이 가능한지 그점이 궁금합니다.

추가 질문사항 이 있습니다.

한의원 측에서 청구한 질병 코드입니다.

K0769 상세불명의 턱관절장애

M5422 경추통,경부

DB손해보험 측에서는 M5422 코드를 척추질환 , 추간판장애로 판정하였습니다.

보험사 측에서는 척추질환으로 분리하였는데 현재 상태 너무나 멀쩡합니다.

추나요법을 받았다는것만으로 장애자로 되버리는건지 참 맘이 아프네요

좋은 답변 부탁드립니다.

이대로 다 인정하고 보험 납부 성실히 이행하는지 제 무지로 인해 일어난 일이지만 어찌 해결할지 .. 간절히 부탁드립니다..


총 2개의 답변이 있어요.

안녕하세요. 고지의무로 인해 상해쪽 의료비와 비급여3종이 삭제 되셨군요.

디비손해보험에서 경추나 허리 각각 치료를 받으셨어도 하나의 연결된 척추로 보고 척추를 부담보 내렸을 것입니다.

상해실손이 빠져서 안타깝긴 하지만 질병만있는 실손은 해지하지 마시고 유지하시기를 바랍니다. 사람의 몸이란게 꼭 다쳐서만 병원에 가는것이 아닌 질병으로 인해서도 병원에 가기 때문에 반쪽짜리이긴 하지만 지금의 실손을 유지 하시기를 바랍니다.

앞으로 5년간 척추쪽 관련해서 병원에서 치료받은 이력이 없을 경우 다시 건강체 실손으로 다시 가입할 수 있으니 건강 잘 유지하셔서 5년이나 3-4년 후에 다시 실손 재가입을 하시기를 바랍니다.

보험회사에서는 척추쪽 치료에 굉장히 민감합니다. 목이나 허리쪽관련해서 청구율도 높고 손해율도 높다보니 약간의 치료력만 있어도 부담보 되는 경우가 많이 있습니다.

2021. 11. 18. 21:53
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    안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

    고지의무 위반으로 보험계약이 해지될 것으로 보입니다.

    새로운 보험을 가입할 경우도 이전 질병이나 금번 턱 청구건에 대해서는 고지의무 사항이 될 수도 있습니다.

    이는 기존 병력을 확인할 수 있는 의료 기록에 따라 달라지게 되며 의료 기록상 질병의 종류와 정도 및 이에 대한 치료 부분(본인이 알지 못한 상태에서 통원을 한 경우도 있을 수 있을 것임)에 대한 것 까지 감안해야 할 것 입니다.

    의료 기록에 따라 턱이나 경추(척추체) 전체에 대한 부담보 설정 가능성이 많아 보입니다.

    2021. 11. 17. 17:49
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