안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
유예기간 계산은 '최종 진료일' 기준이 맞습니다. (통원 시)
1세대 실손보험 약관에는 "동일 질병으로 최종 통원일로부터 180일(6개월) 동안 병원 치료를 받지 않다가 다시 병원에 가면, 이를 '새로운 발병'으로 간주하여 보상 한도(365일)가 새롭게 시작된다"는 규정이 있습니다.
따라서 질문자님 말씀대로 첫 진료일(11월) 기준이 아니라, 마지막 병원 방문일인 2월 9일로부터 6개월(180일)이 경과한 8월 10일 이후에 통원 치료를 가시면 완전히 새로운 한도로 다시 1년간 보상을 받으실 수 있는 것이 맞습니다. 두 병원의 진단 코드가 달랐더라도 '어깨 통증'이라는 동일 부위/증상이라면 보험사는 보통 동일 질병으로 묶어서 봅니다.
하지만 '수술(입원)'을 하신다면 당장 내일 가셔도 100% 보상됩니다!
여기서 질문자님이 반드시 아셔야 할 1세대 실비의 엄청난 혜택이 있습니다. 1세대 실손은 '통원(외래)'과 '입원'의 보상 한도와 유예기간이 완전히 분리되어 있습니다.
지금까지 11월과 2월에 병원에 가신 것은 모두 약을 타거나 진료만 본 '통원 치료'입니다. 만약 어깨 수술을 위해 병원에 '입원'을 하시게 된다면, 이는 통원 한도와는 전혀 무관하게 '입원의료비 한도(보통 3천만 원, 5천만 원 등 / 100% 보상)'에서 새롭게 365일간 보장이 시작됩니다.
즉, 과거에 통원을 몇 번 했든, 6개월 유예기간이 지났든 안 지났든 상관없이 수술을 위해 입원하시는 의료비는 지금 당장 진행하셔도 전액 보상 대상이 됩니다.