2008년 실손보험 본인부담상환제
2008년실손보험가입햇는데요
본인부담상환제 환급금
건강보허에서 나오는데요 실손보험에서 본인부담상환제환급금 나올때마다 돌려주는데요 약관에명시된게없는데도 넘 억울한것같아서요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험은 말그대로 실제사용한의료비를 보상하는 보험입니다 이득금지가 적용되는 보험으로 예저에는 본인부담상한제라는것이 없어 무한으로 본인이 부담을 했으나 지금은 개인마다 본인부담금상한선이 있어 그이상의 의료비는 국민건강의료보험공단에서 환급을 받게 됩니디 그럼에도 보험사에서 보상을 또 받게되면 실제사용한 의료비 이상을 보장받게되어 이득이 있게 됩니다 그래서 한때 보험사에서 일단 보상하고 공단에서 환급을 받으면 돌려달라고 한적도 있었으나 제대로 이루어지지않아 아예 보상하지 않게 된것입니다
1명 평가안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손의료비는 실제 손해난 비용을 보상하는 보험상품입니다.
본인 부담 상한제 관련 내용은 1세대 실비보험 약관에 명시되어 있지 않지만 이미 대법원 판례상 상한제 초과금은 실손의료비 미지급 대상으로 확정되었습니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
2008년에 가입한 실손의료비보험의 경우, 현재 국민건강보험공단에서 본인부담상한제 환급금이 지급될 때마다 보험사에서 해당 금액만큼 보험금을 차감하거나 회수하는 일이 발생하고 있습니다. 그러나 이와 관련된 내용이 당시 보험 약관에 명확히 명시되어 있지 않아, 보험금이 환수되는 것에 대해 억울하게 느끼는 경우가 많습니다.
본인부담상한제는 일정 기간 동안 본인이 부담한 건강보험 급여 진료비가 일정 한도를 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이때 환급되는 금액은 실제로 환자가 부담하지 않은 금액이 되므로, 실손보험의 '실손 보장 원칙'에 따라 보험사는 이미 지급한 보험금 중 중복 지급에 해당되는 부분을 회수하려고 합니다. 즉, 실손보험은 환자가 실제로 부담한 비용만을 보장하는 구조이기 때문에, 공단 환급으로 인해 환자가 부담하지 않게 된 금액은 보장 대상이 아니라고 보는 것입니다.
문제는 구 실손보험의 약관에 이러한 본인부담상한제와 관련된 회수 조항이 명확히 기재되어 있지 않다는 점입니다. 이에 따라 환자가 보험료도 꾸준히 납부했고, 병원비 부담도 컸음에도 불구하고 나중에 보험금이 줄거나 환수되면, 이중 손해를 보는 듯한 느낌을 받을 수 있습니다.
보험사들은 실손보험의 기본 원칙에 따라 회수가 정당하다는 입장이며, 이러한 처리 방식은 업계 전반에 걸쳐 공통적으로 적용되고 있습니다. 금융당국 역시 이 부분에 대해 명확한 제재나 금지 지침을 두고 있지 않기 때문에, 가입자 입장에서는 억울함이 생길 수밖에 없는 구조입니다.
만약 이러한 환수에 대해 납득이 되지 않거나 자세한 설명이 필요하다면, 보험사에 서면으로 질의하거나 금융감독원에 민원을 제기하여 확인을 요청할 수 있습니다. 다만 실제 사례들에서는 대부분 보험사의 처리 방식을 인정하는 결과가 많기 때문에, 결과가 달라지기는 어려울 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 명확한 설명을 요구하고, 불합리한 부분이 있다면 개선을 요구해볼 수는 있습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
대법원에서 결론이 본인부담산한제환급금이 나오면 돌려주라고 판시했습니다. 약관에 없어도 이는 상식적인 것이라고 했습니다. 당연한 것입니다. 실손은 내가 실제 의료비로 손해본만큼 보상을 받는데 본인부담상한제로 받았으면 여기에 중복해서 보상할 이유는 없습니다.
본인부담상한제는 개인 소득 등을 고려해 일정 기준을 초과해 쓴 의료비에 대해 차액을 돌려주는 제도입니다. 이후 2009년 10월 금감원이 본인부담금상한제로 환급가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 보험 표준약관을 새로 만들면서 본인부담금 상한제로 받은 돈에 대해서 보상을 할 필요가 없게 되었습니다. 이는 2세대 실손에서 그런 약관이 정해진 것입니다. 1세대 실손에서는 그런 규정이 없었습니다. 특별약관에 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원 관련한 여러 비용, 수술비의 비용전액을 보상해 드린다고 돼 있는데요. 이에 법원 1심은 보험사, 2심은 보험계약자 손을 들어주며 엇갈렸습니다. 그런데 대법원에서 이것이 뒤집어졌습니다. 본인부담상한액 초과금은 피보험자가 아닌 공단이 부담하는 것으로 보험사의 보상대상이 아니다라고 판시했습니다. 약관에 초과금은 안 된다고 안 쓰여 있어도 상식적으로 그렇게 볼 수 있다고 한 것입니다. 그래서 약관에 명시되어 있지 않더라도 본인부담상한제로 받은 것에 대해서 추가적으로 실손보상이 이루어질 수 없고 보험사에 돌려주는 것이 맞다고 하겠습니다.
1세대 실손상품에 대해서도 법원판례상 본인부담상한제에 대한 부분을 적용하고 있습니다.
이미 판례가 나온 이상 소송을 한다해도 크게 유리하지는 않을 것입니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
네 맞습니다. 질문자님이 가입하신 약관에는 본인부담 상한제와 관련된 내용이 들어있지 않습니다. 그래서 다소 억울하실텐데요.
안타깝게도 본인부담 상한관련한 내용은 금융감독원 보도자료를 통해 중복이익 수령이라는 점으로 보험사에게 돌려주도록 과거의 약관까지 소급해서 적용하고 있습니다.
저또한 민간 사보험이 건강보험공단의 환급금을 돌려받는 다는것이 아직까지 이해가 되지 않고, 실제로 실무에서도 가장 많은 분들이 어려움을 겪는 부분입니다.
분쟁조정을 가도 100%보험사가 승리하는 사안인지라,, 다소 아쉬우시더라도 수긍하는 방법밖에는 없습니다 ㅠㅠ