치주 수술이나 치간 확장술 관련 문의드려요
치주 수술이나 치간 확장술 관련 문의드려요
식사 중 치아파절로 신경 치료와 크라운 치료를 받았구요 차트에 (치주 수술) 과 (치간 확장술) 이라고 기재가 되있는대요
이 두 수술이 상해수술비에 해당이 되는 수술인가요?
치과에서 수술확인서 는 받을 수 있다고 하는데..
보험에서 상해수술비로 인정되는 수술인지 궁금해서요
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
외상에 의한 손상이 인정이 된다면 상해수술비 청구 가능성이 있습니다
상해수술비 보장의 핵심 조건은 명확한 외상 사고가 있으셔야 하며 치료가 수술에 해당되어야 합니다.
치주 수술의 경우 조건부 가능이라고 생각이 됩니다 그이유는 외상에 의한 잇몸 손상치료시엔 가능하지만 단순 치주염이면 되지않는것으로 알고 있습니다. 치간 확장술의 경우 매우 낮다고 생각이 됩니다 그이유는 크라운을 위한 보철적 처치로 보며 수술로 인정을 잘해주지 않는 편입니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
치주 수술과 치간 확장술이 상해수술비로 인정될 수 있는지에 대한 질문에 대해 말씀드리겠습니다. 일반적으로 상해수술비는 외상에 의한 손상이 있어야 청구가 가능하며 치료가 수술로 인정되어야 합니다. 치주 수술은 외상에 의한 잇몸 손상 치료일 경우 가능성이 있지만 단순한 치주염으로 인한 수술은 인정되지 않을 수 있습니다. 치간 확장술은 보통 수술로 간주되지 않기 때문에 보상받기 어려울 것입니다. 따라서 치아 파절이 외상으로 인정될 수 있는지 여부가 중요하며 이를 입증하기 위해서는 진료 기록과 수술 확인서를 제출하는 것이 필요합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험약관에 따라서 차이는 있습니다만 대부분 처치라고 하면 보험회사에서 보험보상을 하지 않는 편입니다. 치간확장술 역시 수술로 보지 않아서 보상을 해주지 않습니다. 크라운과 신경치료까지 한 치주수술은 수술로 인정받을 수 있겠지만 밥을 먹다가 씹어서 치아파절을 상해로 보느냐는 다소 논란이 있는 부분이기도 합니다. 사후조사가 어렵기 때문입니다.
일단 초진차트와 진료비영수증, 진료비세부내역서 수술확인서 등을 보험사에 제출하고 심사를 받아보시기 바랍니다.
원인이 식사중의 치아파절이기 때문에 치주수술에 대해서는 이를 상해로 볼 여지가 있어서 상해수술비로 볼 가능성도 있습니다. 즉 상해는 우연성, 긴급성, 외래성의 상해 3대요건에 부합해야 하고요. 치아파절의 원인을 상해로 규정하는 코드 발급 문제도 있습니다. 예를 들어 치아우식증이 선행원인인 파절도 치수침범까지 이루어지면 상해로 분류할 수 있는데 정상적이면 상해가 아닌 것입니다. 그리고 신경치료와 크라운치료가 병행되면 수술로 정의되어서 수술비를 지급하게 됩니다. 앞에서 말씀드렸다시피 치아파절을 딱딱한 음식 씹어면서 발생한 것이라고 하면 사후조사가 어렵습니다. 그래서 중소형의 손해보험회사에서는 치과 갈 때에 파절원인은 상해, 기록은 초진으로 요청하라고 안내하는 경우도 있습니다. 이런 도덕적해이등의 문제를 예방하고자 보험심사팀에서는 이를 이유로 상해로 분류하지 않을수도 있다는 점은 감안을 해야 합니다.