작년 9월초에 차대차 정면추돌 사고를 당했는데요. 병원에서 의료보험으로 수술을 하라고 합니다. 어떻게 해야할까요?

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

디스크나 회전 근개 파열등은 어쩔 수 없이 퇴행성을 가지게 되어 있습니다.

외상성 파열이 확실한 경우에는 예외가 될 수 있겠으나 20살 이후에는 퇴행하기 시작하여 교통 사고와 퇴행성 모두를

원인으로 하게 되며 사고 이후 2달이 경과한 사항이라면 이러한 부분의 확인이 더 어려운 부분입니다.

따라서 예전처럼 보험 회사에서 치료비를 심사하여 병원에 지급하던 시스템에서는 보험 회사의 승인만 받으면 자동차 보험으로

처리가 가능했으나 현재는 심평원에서 심사 후에 처리를 하기 때문에 해당 사항은 병원에서는 건강 보험으로 처리를 할 수 밖에

없으며 처리 후에 자동차 보험쪽에 영수증 제출로 처리를 해야 하는 부분입니다.

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

위 사항은 보험회사와 관련이 없습니다.

어깨 인대(회전근개)의 퇴행성 기여도 때문에 일어나는 일 입니다.

어깨 인대의 경우 사고로 인한 부분도 존재하지만 퇴행성이 공존하는 부분이기 때문에 사고 전 병원 진료 내역이 없다 해도 어느 정도 퇴행성 변화는 일어나고 있다고 보셔야 합니다.

때문에 사고 기여도와 퇴행성 기여도를 나누어 사고 기여도에 대한 부분만 자동차 보험으로 치료 및 보상을 받을 수 있습니다.

주치의로 부터 사고 기여도에 대한 소견서를 받아 두시고 수술이 필요하다면 건강 보험으로 처리 후 보험회사와 사고 기여도에 대한 부분으로 치료비 및 보상에 대해 협의를 하시는 것이 좋을 듯 합니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

교통사고로 인하여 부상이 생기고 문제가 발생하였는데 왜 자동차보험에서 처리를 안해주는걸까요?

: 병원에서 이야기 했듯이 병원은 심평원의 심사를 걱정하는 것입니다.

심평원에서 의학적으로 해당 부위는 교통사고로 인한 것이 아니라고 결정이 되면 병원은 치료비를 받을 수 없기 때문입니다.

또한 보험사는 본인들은 지불보증했으니, 수술 하시면 되요. 할 것입니다.

이는 보험사 입장에서는 심평원 결정에 따라 지급하라고 하면 지급하면 되고, 아니라고 하면 본인들에게 청구가 안들어오기 때문입니다.

따라서, 이 부분은 님이 주치의에게 명확하게 해당 부위가 해당 교통사고로 인한 것인지 아닌지? 만약

교통사고로 인한 것이 아니라면 그렇게 판단한 이유는 무엇인지? 기왕증이 있었다면 그렇게 판단한 의학적 근거는 무엇인지를 명확히 하시고 수술을 하심이 좋습니다.

즉, 심평원에 심사를 할 때 주치의로써 본인의 의학적 소견을 기초로 본인이 이야기를 해야 하는 것이지 이 부분을 환자가 할 부분은 아닙니다.

제가 보험사에 클레임을 넣으면 보험사에서는 수술하라고 치료 받으라고만하고 병원쪽에서는 자동차보험으로 안된다고 하고

어디다가 민원을 넣어야지 자동차보험으로 해줄 수 있을까요?

: 이 부분은 위와 같이 심평원의 심사에 따른 문제이고, 아직 심사를 한 것도 아니고, 자동차보험사에서 본인들은 지불보증하였기 때문에 뭐라고 할 수도 없는 상황입니다.

감사합니다.