같은 증상 두곳의 진료비 약제비 실비 실손 계산법이 궁금합니다

Question

같은 증상 두곳의 진료비 약제비 실비 실손 계산법이 궁금합니다

롯데손해보험 무배당롯데힐링케어건강보험TM(1304)_2종

2013.10.08-2063.10.08

2세대 실비로 알고있습니다.

내용을 찾아보니 의원-2차-3차 총25만원 한도에서 1만원 1만오천원 2만원 제외로 나와있고

약제비는 5만원 한도에서 8천원 제외로 나와있습니다.

오늘 동일 증상 같은 과의 2차병원과 1차의원을 다녀왔습니다.

두곳에서 모두 진료를 받았습니다

2차병원 약10만원, 1차의원 약5만원 비용 나왔습니다

이런 상황에서의 실비 보상액 계산법이 궁금합니다

그리고 약제비 부분입니다.

약제비도 만약 의원과 2차병원에서 모두 발생하였다면

이 부분에 대해서도 어떻게 계산이되는지 궁금합니다

인터넷을 찾아보니 진료비 약제비 각각 건바이건으로 계산한다는 답변이 있는가하면

진료비 약제비 모두 합산하여 계산한다는 답변도 보입니다

진료비는 합쳐서 계산하나 약제비는 건건이 계산한다는 분도 보이며

진료비 모두 합산 , 약제비도 모두 합산하여 계산한다는 답변이 보입니다

진료비 각자 약제비 각자 계산한다는 답변도 보입니다

진료비 합산 약제비 합산, 진료비 따로 약제비 따로

진료비는 합산 약제비는 따로..

찾아보니 답변의 통일성이 안보이는데

정말 정확한 답변을 부탁드릴수있을까요?

※추가로 2차병원에서 받은 검사자료CD도 보상액에 포함되는지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 보험전문가입니다.

동일질환으로 다녀온 것이라면

통원 : 10만+5만 - 1.5만(공제금액) = 13.5만원

약제 : 발생금액 - 8천원 = 단 공제후 한도 5만원 초과시 5만원 지급

영상카피비용은 보상하지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

질문자님께서 갖고 계신 2세대 실손보험은 표준화 2차로 1일 한도 25만원이며 의원은 공제금이 1만원 중소병원 1만 5천원, 종합병원, 대학병원은 공제금이 2만원이 되겠습니다. 동일증상으로 같은 날 두 곳에서 진료를 받은 경우에는 진료비는 합산해서 1일 한도 내에서 계산합니다. 약제비는 별도 보상 항목으로 1일 한도 5만원이고 공제금은 8천원 또는 조제비의 20% 중 큰 금액을 공제합니다. 약제비는 1일 기준으로 합산해서 계산합니다. 검사자료 CD비용은 의료행위에 직접 포함되지 않는 부가비용인데요. 검사자료 CD가 의사의 진단목적, 치료목적에 의해서 검사가 이루어졌다면 여기에 대해서는 실비보상이 되기 때문에 종합병원이면 2만원과 의료비의 20% 중 큰 금액을 공제하고 돌려받는 식으로 이루어지겠습니다. 다만 그런 종류가 아니라면 보상대상에서 제외됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

동일질환이라면, 합산이 맞습니다.

혹여 약제비가 각각 공제했다면 보험회사 심사자에게 동일질환이라고 하면 합산해서 약제비 8천원만 공제됩니다.

그리고, 실손의료비 약관상 제증명료는 보상되지

않기 때문에 CD 및 차트비용은 보상되지 않습니다.

Answer 4

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

2세대 실손보험의 통원 보장은 진료비와 약제비를 각각 따로 계산하는 방식으로 진행됩니다. 기본적으로 통원 진료비는 의원, 병원, 종합병원 등 의료기관의 종류에 따라 하루 보장 한도와 공제금액이 정해져 있으며, 약제비 역시 별도의 한도와 공제금액을 적용받습니다. 중요한 원칙은 같은 날이라 하더라도 서로 다른 의료기관을 방문했다면 각 기관별로 따로 계산한다는 점입니다.

따라서 질문 주신 사례처럼 같은 증상으로 2차 병원과 1차 의원을 모두 방문했다면, 병원 진료비는 10만 원에서 1만 5천 원을 공제한 8만 5천 원, 의원 진료비는 5만 원에서 1만 원을 공제한 4만 원이 각각 보상됩니다. 두 진료비를 합산하여 공제하는 것이 아니라 병원별로 따로 계산하는 것입니다.

약제비 또한 병원과 의원에서 각각 발생한 금액에 대해 따로 공제와 보장 한도를 적용합니다. 예를 들어 병원 약제비가 3만 원이면 8천 원 공제 후 2만 2천 원이 보상되고, 의원 약제비가 2만 원이면 8천 원 공제 후 1만 2천 원이 보상되는 식입니다. 즉, 진료비와 약제비 모두 각각의 의료기관별로 별도로 계산하며 합산 처리하지 않습니다.

한편, 검사 결과 CD 발급 비용은 진단이나 치료 목적의 직접적인 진료비가 아니라 행정적 비용으로 분류되기 때문에 실손보험 보장 대상에서 제외됩니다.

정리하면, 2세대 실손보험에서는 같은 날 여러 의료기관을 방문하더라도 진료비와 약제비를 각각 기관별로 나누어 계산하고, 검사자료 CD 발급비용은 보상이 되지 않습니다.