배상책임보험 진단금 관련 문의드립니다
직원 실수로 커피가 눈에 튀어 병원 내원했고 병원에서 결막염으로 (h108)염증이 있다고 하여 치료를 하였습니다. 6월 30일 7월 7일 7월 19일 같은 병원으로 3번 내원했고 7월 26일 다른 안과로 1번 내원했습니다.
손해배상 보험담당자는 의사에게 교통사고처럼 2주 3주 진단 이렇게 진단서에 작성하여 제출하라고 했는데 처음 진료 봤던 의사가 퇴사하여 병원에 있지 않아 원무과에서는 처음에 진단서 발급도 안된다 했지만 당직 다른 의사 선생님에게 제가 설명을 했고 통원확인서 발급을 받았습니다.
보험 담당자가 주수를 써오라고 해서 의사 선생님께 말하니 교통사고도 아닌데 무슨 주수가 필요하냐며 써줄 수 없다고 하고 통원 날짜와 진단명만 기재해 주었습니다.
보험 담당자는 3주로 명시가 없기에 2주로 판단하여 위자료를 결정한다는데 병원을 총 4번 갔는데 2주로만 잡아서 금액 결정하는 것이 맞나요? 그리고 병원비 약제비 교통비도 위자료와 별도로 지급 가능한거죠? 약제비에 비급여가 있는데 진료비세부내역서 서류 제출을 안하면 못받나요!? 대한의사협회 진단서 작성지침상 이런 경우 퇴사한 의사가 없어서 다른 의사눈 작성 안해주려고 하는데 그러면 저는 진단서에 주수 작성을 받지 못하는건가요?
보험담당자 답변-진단서 제출 시 진단서에 기재된 초진 진단주수를 토대로, 치료 기간 등을 검토하여 주당 상기 금액 중 적용합니다.
실무상 진단서 미제출 or 진단서상 진단주수 미기재 시 제출된 병원 서류상 진단명에 따른 진단주수를 대한의사협회에서 발행한 진단서 작성지침을 토대로 진단주수를 검토합니다. (진단서는 퇴사한 의사로 인하여 제가 통원확인서를 제출하였고 )
통원진료확인서에 따른 진단명 을 토대로 진단주수를 검토하였습니다.
통원진료확인서상 기타 결막염(H108)은 진단서 작성지침에 명시되 지 않은 진단명으로 대한의사협회 진단서 작성지침상 결막 찢긴 상처(2주)를 비추어 볼 때 결막 이물(1주)를 실무상 적용하나, 검토하여 2주 진단을 적용하였습니다.
실무상 진단서 미제출 or 진단주수 미기재 시 상기 안내드린 진단서 작성지침을 토대로 적용하오니,
진단주수가 기재된 진단서를 제출하시면 재검토가 가능하고, 진단서에 기재된 진단주수를 적용하여 위자료가 산정됨을 안내드립니다. 라고 메일을 받음
배상책임보험의 경우 실제 지급한 치료비와 위자료등 합의금을 받을 수 있습니다.
치료비 중 비급여치료비의 경우 치료에 직접적으로 소요된 비용(치료의 필요성 검토)의 경우 지급을 해주고 있으며 세부내역서 등을 검토해야 합니다.
통상 위자료 산정시 진단주수를 기준으로 하며 병원에서 진단주수를 기재하지 않을 경우 그에 상응하는 내용을 바탕으로 판단하게 됩니다.
진단주수는 실제 치료기간과 다를 수 있습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
보험 담당자는 3주로 명시가 없기에 2주로 판단하여 위자료를 결정한다는데 병원을 총 4번 갔는데 2주로만 잡아서 금액 결정하는 것이 맞나요?
: 이는 진단서가 제출되지 않은 상황으로 진단주수의 산정은 치료를 몇번 받았느냐가 아닌 해당 진단명과 환자의 상태에 따라 판단을 하는 것으로 병원 내원일수와는 크게 관련이 없습니다.
그리고 병원비 약제비 교통비도 위자료와 별도로 지급 가능한거죠?
: 네 가능합니다.
약제비에 비급여가 있는데 진료비세부내역서 서류 제출을 안하면 못받나요!?
: 약제비의 경우 통상 약봉투만 제출하여도 처리가 가능합니다.
대한의사협회 진단서 작성지침상 이런 경우 퇴사한 의사가 없어서 다른 의사눈 작성 안해주려고 하는데 그러면 저는 진단서에 주수 작성을 받지 못하는건가요?
: 이는 최초 진료를 하지 않은 의사이기 때문에 발생하는 문제로 보험사가 산정한 진단주수가 크게 불합리하지는 않은 상황입니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
찟김 현상이 있나요? 지금 위의 내용은 결막염으로 밖에 내용이 보이지 않아서 이런 경우에는 안과에서 진단주수를 작성을 써 줄게 없습니다. 의사샘이 이상한 이야기 한 부분이 아닙니다. 눈에 손상이 있어야 진단을 써 주는게 없어서 작성해 드릴 내용이 없었던 것으로 보입니다.