보험
산부인과 배농절재술 R4050 실비 질병수술비
안되나요??? 현대해상 2007년도에 가입했어요.
알고싶어서요. 실비신청하면 알아서 다 해주시나요??
안그랬던적이 있어서요
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
배농은 부위를 절개후 고름 등을 짜는 시술로 수술의 정의에 해당되지 않습니다.
수술비 특약에서는 면책이고,
실손에서만 보상 합니다.
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채택된 답변안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
우선 우리가 병원에서 듣는 수술, 시술과 보험에서 정의하는 수술, 시술은 다릅니다.
참고로 말씀해주신 의료수가 코드는 절제가 아닌
'배농 절개술'입니다.
보험에서 정의하는 수술은 '신체에 절단 또는 절제 등의 직접적인 조작을 가하는' 행위입니다.
즉, 무언가를 잘라내고, 없애는 것이 수술로 해당됩니다.
그래서 단순히 살을 가르고, 농양을 제거하는 '배농'은 신체조직을 잘라 없애는 것과는 다른 개념이기 때문에
약관상 '수술'로 해당되지 않습니다.
그래서 지금 가입하는 보험에서 약관에 배농은 보장하지 않는다고 명시되어있습니다.
어? 지금 가입하는? 그럼 2007년은요?
네, 중점은 가입 시기입니다. 2007년에 가입한 보험이라면
배농술이 면책이 아닙니다.
다만 약관에서 정의하는 절단, 절제에는 똑같이 해당하지 않습니다.
그럼 똑같은거 아니냐 할 수 있는데
바로 절단 또는 절제 '등의' 조작 이란 말이 핵심입니다.
국립국어원의 표준국어대사전에서 ~등 의 사전적 정의를
'그 밖에도 같은 종류의 것이 더 있음을 나타내는 말' 로 나타내고 있습니다.
즉, 절단과 절제 외에도 신체를 조작한다면 그 또한 수술로 해석할 수 있다는 뜻입니다.
하지만 보험사에서는 보험약관의 해석을 고객이 유리하게 해야함에도
약관에는 절단과 절제만 기재되어있다고 지급을 거절합니다.
단순히 청구만 해서는 받을 수 없습니다.
싸워서 받아야합니다.
안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.
질문해주신 맥락 상으로 실손청구를 했을때 자동으로 그 증권내 질병수술비 특약에서 수술비가 같이 지급이 될지 물어보시는 것 같습니다
질병수술비 같은 경우에는 약관상 수술의 정의에 절단과 절제라는 문구가 있을 가능성이 높아보여 지급되지 않을 가능성이 높습니다.
정확한 내용은 고객센터를 통해 당시 가입했던 상품의 수술의 정의가 배농절개술이 해당이 될지를 물어보는 것이 가장 정확할 것 같습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
1. 실비는 지급대상입니다.
2. 배농절개술의 경우 약관에서 정한 수술의 정의에 부합하여 질병수술비 지급대상이 아닙니다.
흡인, 천자, 배액, 배농은 제외 대상입니다.
절개술이라고 적혀 있어 많은 많은분들이 수술비에 해당된다는 오해를 합니다. 다만 이는 배농을 위해 단순 절개로 해당하지 않습니다.
낭종조대술의 경우 수술비 지급을 검토하실 수 있습니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
실손은 청구해볼 수 있습니다
필요한 서류는 모두 병원에서 발급받아 첨부하셔야해요
질병수술비는 가입한 특약의 수술 정의와 수술분류표에 따라 지급 여부가 달라집니다
실손만 청구하면 수술비까지 자동 지급되지 않을 수 있으니, 질병수술비도 함께 심사해 달라고 요청하는 것이 좋습니다
만약 부지급될 경우에는 적용 약관과 부지급 사유를 서면으로 받아 확인해보세요^^