지인이 현장에서 일하다가 조금 다쳤대요. 그런데 회사에서 비급여로 처리를 해 주었대요. 그럼 지인이 실손이나 정액을 청구할 수 없나요?

Question

지인이 현장에서 일하다가 조금 다쳤대요. 질병코드는 S008, S118로 진단되었는데 2바늘 꿰맸대요. 그런데 회사에서 비급여로 처리를 해 주었다고 해요. 그럼 지인이 실손이나 정액(꿰맨 거, 수술비)을 청구할 수 없나요? 왜 비급여로 치료비를 낸 건가요? 산재로 처리해서 그런가요?

아니면 너무 작은 사고라 산재로 처리 안 하려고 그렇게 한 건가요?

궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 정동현 노무사입니다.

실비 청구에 대해서는 보험카테고리에 문의를 해보시길 바랍니다. 일단 산재신청 자체는 근로자가 신청하는

것이므로 회사에서는 산재처리를 할 수 없습니다. 어느정도 부상인지는 모르겠지만 4일이상 치료가 필요하다면

지금이라도 산재신청을 하여 보상을 받을 수 있습니다. 감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이성필 노무사입니다.

질문내용만으로는 정확한 답변을 드리기 어려우나, 지인의 경우 회사에서 비급여로 처리해주었다는 것이 어떤 의미인지가 핵심입니다. 일반적으로 현장 사고로 다친 경우 산재 신청이 가능하며, 산재처리를 하면 근로복지공단이 치료비를 부담합니다. 하지만 회사가 산재신청을 하지 않고 자체적으로 치료비를 지불했다면, 산재 대신 회사가 자비로 처리한 셈입니다.

이럴 경우 실손의료보험은 중복보상 금지 원칙에 따라 본인이 실비를 부담하지 않았다면 보험금 청구가 어렵고, 정액형 보험(입원·수술·상해진단 등)은 약관에 해당하는 항목이면 산재 여부와 상관없이 청구 가능합니다. 다만 보험사마다 기준이 다르니 정확한 약관 확인이 필요합니다.