실손보험 약관에 없는데도 보험사에게 유리하게 해석하는 이유
제가 가입한 실손보험이 있는데요 보험 약관에는 도수치료 제한도 없고 영양주사나 수술도 제한없고 1인실 사용료에 대해서도 비급여면 50프로만 보장 한다고 안 되어있어요 그런데 보험사에서는 수액도 검사 결과 같은 자료가 있어야 되고 도수치료도 치료 적정성이나 의학적 필요성이 입증이 되야 보상을 해준데요 약관에는 치료목적이면 보장 해준다고 했는데 목적성을 갖는것과 치료효과가 있는건 전혀 전혀 관계 없어 보이는데요 그리고 1인실도 기준병실 차액에 대해 50프로만 보상 해준다는데 병원마다 기준병실이 없는곳도 있고 1인실만 운영하는 곳도 있는데요 그런데도 보험사는 50프로만 보상 해주겠다고 해요 약관상 없는 내용인데도요 보험사가 이렇게 하는건 소송을 해도 보험사가 지지 않기 때문일텐데 법원은 약관이 모호 할때는 소비자에게 유리하게 해석해야 함에도 불구하고 보험사 편을 들듯이 결과가 나오는걸까요 보험사 편을 안 들었을때 막대한 손실이 예상되더라도 계약 당시 내용이 그렇다면 보험사가 파산하더라도 계약은 지켜야 하는게 맞을텐데요
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
보험사에서는 수액도 검사 결과 같은 자료가 있어야 되고 도수치료도 치료 적정성이나 의학적 필요성이 입증이 되야 보상을 해준데요 약관에는 치료목적이면 보장 해준다고 했는데 목적성을 갖는것과 치료효과가 있는건 전혀 전혀 관계 없어 보이는데요
: 이는 약관상 직접의료비로 규정되어 있는 부분으로 도수치료의 경우에는 학회및 건강보험관리공단등 에서 치료로써의 효과가 증명된 횟수만 인정하기 때문에 그에 따라 분쟁이 되는 것으로,
질문과 같이 치료목적이면 보장을 해주나, 치료의 효과가 없다고 판단하기 때문입니다.
그리고 1인실도 기준병실 차액에 대해 50프로만 보상 해준다는데 병원마다 기준병실이 없는곳도 있고 1인실만 운영하는 곳도 있는데요 그런데도 보험사는 50프로만 보상 해주겠다고 해요 약관상 없는 내용인데도요
: 기준병실이라 함은 다인실을 말하는 것으로 병원에서 1인실만 운영하는 곳은 상급병실만 운영하는 것으로 보는 것으로 질문내용처럼 판단한다면, 실비가입자는 모두 특실만 운영하는 병원에서 입원치료를 한다 하여도 문제가 안되는 것으로 이는 법원에서도 인정되지 않는 것입니다.
보험사가 이렇게 하는건 소송을 해도 보험사가 지지 않기 때문일텐데 법원은 약관이 모호 할때는 소비자에게 유리하게 해석해야 함에도 불구하고 보험사 편을 들듯이 결과가 나오는걸까요 보험사 편을 안 들었을때 막대한 손실이 예상되더라도 계약 당시 내용이 그렇다면 보험사가 파산하더라도 계약은 지켜야 하는게 맞을텐데요
: 네. 기본적으로 약관의 내용이 모호하면 소비자에게 유리하게 해석하는 것이 맞습니다. 하지만, 법원의 판결문을 상세히 보면, 상기를 기본으로 하지만, 정당한 치료, 적절한 치료, 타당한 치료등을 같이 검토하게 되기 때문입니다.
이에 대해서는 법원에서도 어느정도 정리가 된 사항으로 더이상 분쟁이 되지 않는 부분입니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
비급여 진료나 치료는 는 워낙 과잉진료 치료가 많아서 보험에서는 치료목적이 아닌 진료나 치료의 의료비는 보상이 제한될 수 있습니다 비급여 치료는 의사의 소견과 처방이 있어서 삭약처 허가약물치료와 도수치료등은 의사의 소견서를 제출하연 보상이 됩니다 물론 세대별 실비에 따라서 보상금액은 차이가 있을 수 있습니다 상급병실료의 차액은 병실부족 전염병으로 격리 치료목적의 불가피한 상황등으로는 보상이 이루어 지며 병실부족일경우 7일까지로 한정되기도 합니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
실손보험에서 약관과 다르게 보험사가 보상을 제한하는 이유는 여러 가지가 있습니다. 보험사는 비급여 진료에 대해 과잉진료를 방지하기 위해 치료의 적정성과 필요성을 요구할 수 있습니다. 또한 약관이 모호할 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 하지만 실제로는 보험사의 기준에 따라 판단되는 경우가 많습니다. 병원마다 기준병실이 다르기 때문에 1인실에 대한 보상도 제한될 수 있습니다. 이러한 상황에서 소비자는 보험사와의 분쟁에서 불리할 수 있으며 법원에서도 보험사의 입장을 고려하는 경우가 많습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
보험업법에 의해 보험약관 상 애매한 경우에는 소비자에게 유리하게 해석이 되야 한다고 나와 있습니다. 하지만 이런 사실을 아는 소비자가 극히 드물기 때문에 소비자는 그냥 넘어가는 것입니다. 또한 선생님께서 가입하신 실손이 몇세대인지는 모르겠으나 도수치료의 횟수는 정해져 있습니다.
1세대 - 5년간 80회
2세대 - 3년간 50회
3~4세대 - 1년간 50회로 정해져 있습니다. 하지만 이 횟수를 다 채우거나 초과하는 소비자는 극히 드물기에 설계사가 무제한이라고 말하는 경우도 있습니다. 또한 최근 도수치료를 과잉진료하는 병원이 있기 때문에 소견서 같은 서류가 필요할 수 도 있습니다.
백내장도 마찬가지의 이유로 부지급하거나 따로 서류를 요구하는 일이 많습니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
일단 치료목적에 대한 부분과 관련된 도수치료에 대한 부분은 약관에 횟수 제한이 없다면 의사의 소견하에 치료 했다는 부분이 있었다면 지급되어야 할 것입니다. 일관된 횟수 제한을 둘수 없고 다만 보험사에서는 청구하는 횟수가 증가 한다면 외부심사를 통해서 그 부분을 확인하고 지급여부 판단 심사를 하고 있는 실정입니다.
병실차액과관련된 부분은 상급병실 확인서 등으로 위 병원에는 1인실 병원만 있는다든지 등 실정에 맞는 확인서를 추가 제출해보시는 것도 방법중 하나입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
이미 해당하는 법적분쟁으로 판례상 모두 보험사측 논리에 손을 둘어주고 있습니다. 개별사항에 따라 조금씩 달라질수는 았겠지만 영양제/도수치료/병실차액 모두 보험사에서 안내되는 내용으로 법원판단이 내려졌습니다.