보험
처음처럼그때처럼
본인부담상한제는 어떻게 의료비 부담을 줄여주나요?
건강보험에 본인부담상한제라는 제도가 있어서 일정 금액 이상 병원비를 내면 초과분을 돌려받는다고 들었는데, 이 제도가 정확히 어떻게 운영되는지 궁금합니다.
5개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
건강보험에 본인부담상한제라는 제도가 있어서 일정 금액 이상 병원비를 내면 초과분을 돌려받는다고 들었는데, 이 제도가 정확히 어떻게 운영되는지 궁금합니다.
: 건강보험 본인부담상한제는 건강보험의 소득에 따른 분위를 정하고 해당 분위에 따라 년간 일정 금액 이상의 건강보험이 적용후 본인이 부담하는 급여액이 발생할 경우 다음해에 반환하여 주는 제도로
매년 8월말에 해당되는 자에게 신청을 하라고 안내문이 발송이 되어 신청자가 신청을 함으로써 반환을 받게 됩니다.
즉, 최소한 건강보험이 적용이 되는 의료비에 대해서는 국가에서 일정부담을 한다는 사회복지제도의 일환입니다.
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채택된 답변안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
납입하는 국민건강의료보험료 금액에 따라 등급이 나누어집니다 1년간 그등급에 해당하는 의료비 이상을 사용했을 경우 그 초과금액을 다음해에 공단에서 환급을 해줍니다 개인마다 본인부담금상한선의 금액은 다를 수 있습니다 그리고 사용의료비는 국민건강의료보험이 적용된 급여부분의 의료비를 말 합니다 비급여로 지출한 의료비는 해당이 안됩니다 국민건강보험공단에 문의하면 본인의 부담금상한선을 알 수 있습니다
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
건강보험이 적용되는 병원비 때문에 한 사람이 1년에 감당해야 하는 부담에 한도를 만들어 놓은 제도라고 보시면 이해가 쉬우실 것 같습니다
민간보험사에서 가입할 수 있는 실손보험이랑 비슷하지만 다른개념입니다
예를 들어 2026년에 저소득 1분위 가입자가 상한제 대상 의료비를 500만 원 냈다면 상한액이 90만 원이므로, 특별한 제외사유가 없다면 약 410만 원을 공단에서 부담하는 구조입니다.
반대로 비급여가 아무리 많이 나왔더라도 그 비급여 자체는 본인부담상한제로 돌려받을 수 없다는 점이 가장 중요한 부분이며 민간보험사 실손의료비는 비급여부분도 면책사항만 아니면 돌려받을 수 있습니다
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
건강보험의 본인부담상한제는 1년동안 사용한 의료비를
소득분위별(연평균 건강보험료를 1~10분위로 나눕니다) 연간 상한액을 정하여 해당 상한액 이상을 지출했을 경우 차액을 건강보험공단에서 되돌려주는 제도입니다.
ㄴ모든 의료비를 되돌려주는것이 아닌 급여항목을 기준으로 되돌려줍니다.
예를들어 2026년 기준 건강보험 1분위이신분은 연간 상한액이 90만원으로
급여항목 1000만원을 지출하셨을때 1분위 상한액 90만원을 제외하고 910만원을 차년도에 환급해줍니다.
ㄴ10분위의 경우 상한액은 843만원으로
똑같은 1000만원을 지출했을 경우 157만원을 되돌려받을 수 있습니다.