질병코드가 다른 보험청구권 면책기간

Question

같은 부위라서 면책이라는 말이 있는데 질병코드가 다르고 시술 날짜가 다른데 보험청구가 면책되는게 맞는걸까요? 아님 지급 가능한걸까요?

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

가입하신 특약의 약관을 확인해보셔야합니다.

같은 보험사 상품이더라도 가입하신 기간과 특약별로 조금씩 약관이 다르게 적용될 수 있습니다.

같은 부위, 동일 원인으로 인한 시술은 연 1회 보장인 특약도 있으며 매회인 특약도 있습니다.

그렇기에 내가 면책되는 이유가 동일부위(원인) 연간 1회 특약을 가입해서 그런것인지,

약관상 보상하는 코드가 다르기에 그런것인지 등 확인해 보실 필요가 잇습니다.

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

질병코드가 다르고 시술 날짜도 다르다면 보험금 지급 가능성이 있습니다

다만 질병코드가 다르다는 이유만으로 무조건 지급되는 것은 아닙니다

보험사는 단순히 같은 부위라는 이유만으로 면책을 판단하기보다 두 질병이 의학적으로 동일하거나 연관된 질병인지 약관상 반복 시술 제한에 해당하는지 확인해야 합니다

서로 독립적인 질병으로 각각 치료받았다면 보험금 지급을 주장할 수 있지만 동일 질병의 연속 치료나 재시술이라면 약관에 따라 지급이 제한될 수 있습니다

따라서 가입한 보험의 약관, 두 질병코드, 시술명, 시술 날짜를 확인해야 정확한 판단이 가능할 것 같습니다

보험사에는 면책을 적용한 구체적인 약관 조항과 의학적 판단 근거를 서면으로 요청하시기 바랍니다-!!