4세대 실손보험 질문 있습니다!!!

Question

제가 정형외과 실비 청구했는데 너무 적게 들어와서 질문드려요ㅠ 총 106,400원 청구했는데 24,900원 밖에 못받았습니다.

첫날 병원 방문해서 진료+물리치료:61,700원

첫날 비급여 비용: 30,000원(그래서 3만원 이하라서 지급 못받음..)

첫날 약제비: 9,930원(제 부담금: 2,900원)

마지막날 물리치료: 6,300원

마지막날 약제비: 13,410원(제 부담금: 4,000원)

이외 날짜에 갔던 물리치료는 6,300원이라서

급여 만원이나 20% 공제금액 중에 큰 금액 공제후 지급이라 싹다 못받는거까지 이해했습니다

근데 약제비가 나온 날은 진료+약제 합산해서 줘야하는거 아닌가요? 아니면 약제비는 또 따로 8천원 공제후 주는 건가요?

또한 약제비 기준이 공단 부담금 기준인지도 궁금합니다

Answer 1

실비보상은 본인이 지불한 병원진료비나 치료비 약제비에서 본인부담그믈 공제한후 보상이 나갑니다 약값이 13410원이어도 본인이 약국에 지불한 약값이 4000원이라면 4000원으로 계산되어 산출합니다 그리고 급여부분과 비급여부분은 따로 계산하여 보상금액을 산출합니다

Answer 2

안녕하세요 문효상 보험 전문가 입니다.

약제비는 따로 입니다.

약제비도 8천원 공제하고 지급을 하며 최대 5만원까지 보장합니다.

도움이 되셨기를 바랍니다.

약제비 기준은 고객이 실질적으로 납입하는 금액 기준입니다.

Answer 3

진료비랑 약제비 별도 공제 후 보상을 해줍니다.

즉, 질문자님이 말씀하신 약제비 8천원 또는 공제기준 큰 금액을 제외 후 보상나오는게 맞습니다.

Answer 4

진료비와 약제비는 별도입니다.

즉 병원과 약국은 별개라는거죠.

통원이기 때문에 하루하루 별개로 계산하는거고

또한 실비는 실제비용을 기준으로 하기 때문에 본인이 직접 부담한 금액을 기준으로 합니다.

Answer 5

첫날 총병원비 중 비급여 3만원을 공제한 31.700과 약제비 2,900원을 합한 34,600에서 자기부담금 1만원을 공제하면 24,600

둘째날 물리치료6,300원과 약제비 4천원을 더한 10,300에서 자기부담금 1만원을 공제하면 300원

총 보상금은 24,900원입니다.

Answer 6

우선 질문자님의 쾌유를 기원합니다. 

청구하신 금액보다 돈이 적게 들어와서 속상하셨겠네요. 

보다 정확한 내용은 진료내역서 등을 봐야 알겠지만

작성해주신 글만 봐서는 지급 된 금액에 크게 문제가 없는 것 같습니다.

약제비는 진료비와 별도로 산정하는 것이고요, 건강보험 적용분을 제외하고도 급여/비급여 자기부담률 20%/30%, 공제금액 1~3만 원 등 발생하기 때문에 큰 사고나 질병이 아니면 받을 금액이 거의 없는 것이 맞습니다. 

이런경우 차라리 2년 무사고 할인 10%를 받으시는 것이 더 유리한지 따져보셔도 좋을 것 같아요. 

실손보험은 실제로 지출이 일어난 금액 내에서 일부 금액을 받는 것이기 때문에 “실비로 돈을 번다..” 의 느낌은 받기 어려운 것이 사실입니다. 다만 큰 의료비가 갑작스럽게 지출이 되었늘 때 경제적으로 타격을 최소화 하기 위한 안전장치로는 제격입니다. 

그밖의 상해, 질병을 대비한 보험이 있다면 보험사에 청구하여 추가로 보상 받으실 수 있습니다. 

그리고 실비 청구하실 때 직접 청구하지 마시고 담당 설계사 통해서 청구하시면 더욱 편리하고 부가 설명도 들으실 수 있을겁니다.^^