아랫배가아파서 병원에 갔었는데 검사목적으로

Question

성별

여성

나이대

40대

기저질환

없음

복용중인 약

혈압약

되어있다고해서 실비청구를 할수가없더라구요 산부인과 진료라 10만원이 넘게 나갔는데 심사직원에게 다시물어서 보험료 청구정정 신청을 해야할까요?

Answer 1

안녕하세요. 임계홍 의사입니다.

아랫배 통증으로 인해 산부인과 검진을 받으셨는데 실비 보험 청구가 거절되어 무척 당황스럽고 속상하셨을 것 같습니다. 40대 여성에게는 건강 관리가 무엇보다 중요한데, 예상치 못한 비용 발생으로 경제적 부담까지 겹치니 더욱 그러하실 텐데요. 보험금 청구 정정 신청을 고려하기 전에 상황을 명확히 정리해 드립니다.

먼저 실손보험에서 보상하지 않는 항목은 주로 단순 건강검진이나 예방 목적의 검사입니다. 보험사 심사 직원이 검사 목적으로만 기재된 진료 기록을 보고 청구를 거절했다면, 이는 질문자님께서 아랫배 통증이라는 분명한 증상을 가지고 진료를 받으셨음에도 불구하고 의무기록상에 통증에 대한 의학적 소견이 구체적으로 누락되었을 가능성이 큽니다.

보험 청구 정정 신청을 위해서는 다음과 같은 과정을 고려해 보시는 것이 좋습니다.

첫째, 병원에서 발급받은 서류를 다시 한번 확인해 보십시오. 진단서나 통원확인서에 질병분류코드가 기재되어 있는지, 그리고 의사 소견란에 '아랫배 통증'과 같은 주관적 증상과 그에 따른 '검사 필요성'이 명시되어 있는지 보아야 합니다. 단순히 검사 목적이라고만 기재되어 있다면 보험사 입장에서는 질병 치료 목적이 아니라고 판단하기 쉽기 때문입니다.

둘째, 주치의 선생님과 상담하여 기록을 보완하는 것이 중요합니다. 진료 당시 아랫배 통증이 분명히 있었고, 그 원인을 파악하기 위해 필수적으로 시행한 검사임을 담당 의사에게 설명하고, 진료 소견서를 통증에 대한 치료 목적으로 보완하여 다시 작성해 줄 것을 요청하십시오. 의학적으로 증상이 있는 상태에서 시행한 검사는 질병 치료 과정의 일부로 인정받을 수 있습니다.

셋째, 보완된 서류를 갖추어 보험사에 재심사를 요청하십시오. 심사 직원에게 무작정 다시 묻기보다는, 보완된 진료 소견서를 통해 본인의 증상이 명확히 기록되었음을 근거로 정중히 재심사를 요구하는 것이 효과적입니다. 이때 치료의 인과관계를 명확히 설명하는 것이 중요합니다.

다만, 만약 검사 결과 아무런 질환이 발견되지 않았더라도 증상이 있어 시행한 검사라면 실비 청구가 가능합니다. 실비 보험은 질병의 확정 진단뿐만 아니라, 의학적으로 판단된 증상에 대한 검사 비용도 보장하는 것이 원칙이기 때문입니다.

현재 복용 중인 혈압약 외에 별다른 기저질환이 없으셨다면, 이번 통증은 호르몬 변화나 일시적인 부인과적 문제일 가능성도 있으니 너무 크게 걱정하지 마시고 우선 서류 보완부터 차근차근 진행해 보시길 권장합니다.