실손보험 질병과 상해 M6262, U53

Question

가벼운 운동을 하다가 팔뚝에 갑자기 통증이 느껴지고 밤새 통증이 가라앉지 않아서 한의원에 가서 침을 맞았습니다.

실손보험 청구를 하니 상해는 보상이 되지만 질병은 보상이 되지 않는다고 하는데요.

운동 중에 갑작스런 통증이 온거면 상해 아닌가요?

진료기록을 보니 질병코드가 M6262, U53으로 나와있는데 M으로 시작하는 코드는 질병코드라고 합니다.

실손보험에서 질병과 상해에 대한 구분은 어떤 기준으로 이루어지는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

상해코드는 S입니다.

이부분은 한의원에 변경 요청을 해야 됩니다.

아무튼 원래는 질병도 보장하는데

부담보 조건으로 가입되어 있으신가봐요.

이런 경우는 상해로 청구하셔야 보장되겠네요.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실손보험에서 말하는 상해는 급격하고 우연한 외래성을 띈 사고로 부상입은 경우를 말하며, 대부분 S코드로 병원에서 진단내려줍니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

상해라는 것은 급격히 우연히 외래적인 요인에 의해서 발생한 것을 말합니다.

교통사고나 또는 운동중 넘어져서 다치거나 뭐에 맞았거나 했을때 입니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

다쳐서 병원에 가면 상해진단코드는 S로 시작합니다 M으로 시작하는 진단코드는 질병코드 맞습니다 한의원 상해 보상은 세대별 실비에 따라 다를 수 있습니다 지금의 한의원 보상은 급여부분만 보상합니다

Answer 5

안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.

의료실비는 상해나 질병이 걸렸을 때 치료 목적으로 의료비를 지출했다면 보상이 가능합니다.

질문자님께서 운동 중에 통증이 와서 치료를 받았다면, 그것이 질병이든 상해든 부지급 될 이유가 없습니다.

다만, 한의원에서 치료를 받았을 경우 비급여 치료를 받으셨다면, 약관에 의해 급여만 보상이 가능하니,

해당 담보중 가입하지 않은 것이 있다든지, 아니면 비급여를 보상받지 못한 것인지를 확인해 보시기 바랍니다.

도움 되셨길 바랍니다.