실손의료보험에서 도수치료나 비급여 주사료 같은 항목의 무분별한 과잉 진료를 막기 위해 도입된 4세대 실손보험의 비급여 이용량 연계 할인 및 할증의 취지는 무엇인가요?

Question

실손의료보험에서 도수치료나 비급여 주사료 같은 항목의 무분별한 과잉 진료를 막기 위해 도입된 4세대 실손보험의 비급여 이용량 연계 할인 및 할증의 취지는 무엇인가요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

4세대 실손의 비급여 할인,할증은 개인별 이용량에 따라 보험료를 차등해 과잉진료를 억제하고 다수가 소수의 비용을 떠안던 형평성 문제를 개선하기 위해서입니다.

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1~3세대 실비의 경우 내가 청구하지 않더라도 손해율이 높아지면 같은 상품 가입자(성별/직업/나이 등 어느정도 분류체계가 있겠지만)는 다같이 보험료가 상승하게됩니다.

그렇다보면 보험료를 내고 혜택을 많이 받지 않는 소비자들이 피해를 보기에

4세대 실비부터는 청구한 비급여 금액을 기준으로 개별 할인, 할증을 통해 이 부분의 단점을 보완하게 되었습니다.(보험료 부담의 형평성 제고)

많이 청구할수록 보험료 할증을 크게, 이용을 안할수록 보험료 할인 및 유지가 가능하도록 차등제를 두었으며

직전 1년동안의 비급여 청구액이 0원은 할인

100만원 이하 유지

100-150만원 100% 할증

150-300만원 200%할증

300만원 이상 300% 할증이 적용됩니다.

** 당연히 할인/유지가 된다 하더라도 기본적인 나이대별 손해율같은 부분은 적용됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

실손의료보험에서 도수치료나 비급여 주사료 같은 항목의 무분별한 과잉 진료를 막기 위해 도입된 4세대 실손보험의 비급여 이용량 연계 할인 및 할증의 취지는 무엇인가요?

: 기존실비보험은 개인의 보험 청구이력과 관련없이 전체 손해율에 따라 전체 고객이 할증되었으나,

이렇게 하다보니, 일부 비급여 치료를 많이 받는 사람들로 인해 다수의 선량한 계약자들의 보험료가 할증되는 폐단이 있어,

4세대에서는 개인별로 비급여 청구현황 및 청구금액에 따라 개인별로 할증이 시키게 된 것입니다.

다만, 건강보험이 적용되는 급여부분에 대해서는 통계로 예상이 가능하기 때문에 이는 배제한 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

말 그대로 비급여로 빠져나가는 보험금이 많기 때문에 무분별한 과잉진료가 있다고 보는 것입니다

그러다 보니

연간 비급여

기준 100만원 ~150만원 미만 100%

150만원이상 300만원 미만 200%

300만원 이상 300%

할증 구간을 보험사에서 설정해두었습니다

물론 비급여 기준 100만원 미만 사용하지 않으면 할증이 없고 0원일경우는 할인을 해주기도 합니다

여기서 말하는 할증은 기본적으로 보험사 손해율을 제외한 추가할증이라고 보면 될 것 같습니다^^