표피낭,피지낭,양성신생물 수술비 청구
안녕하세요
양팔,귀쪽 양성종양 적출술을 5번 하고 조직검사 결과지상 비종양성 변병으로 나왔지만 각각 내용이 다 다르고
수술 확인서에는 진단코드 D239와 L720을 받았습니다.
두군데 청구 했는데 수술비가 한번씩만 나왔고
b보험사는 피부는 신체부위의를 따지지 않고 두개가 같은 질병이다라고 주장하면서 보험금 지급을 거절하고 있고 해당 보험사에 민원 넣었지만 민원 상담원도 이부분이 의아하지만 보상과에서 피부는 지급을 거절하고 있다라고 안내 받았고
a보험사는 수술비가 코드별로 지급 되는 회사인데 두개가 같은질병이기 때문에 한번 지급이 맞다라고 주장하고 있습니다.
④ 제4조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 보험금 지급사유에 해당하는 수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 새로 운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제4조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다. 이 때, 동일한 질병이 란 3자리)가 같은 질병을 말합니다.
⑤ 제4조(보험금의 지급사유)의 경우 서로 다른 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회의 질병수술급여금만 지급합니다. 다만, 서로 다른 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종 류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 질병수술급여금을 지급합니다.
⑥ 제5항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간 골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
보험사에서는 암 약관에서는 조직검사 결과지를 우선으로 하고 있지만 수술비 약관은
한국표준질병·사인분류상의 분류번호로 질병코드를 확인하고 있습니다.
위와 같이 주장하는 이유가 타당한지 아니라면 금강원에 민원 말고 좋은 방법이 있는지 궁금합니다.
그리고 조직검사결과지상 다 다른 내용이 나왔다고 하면 진단 코드도 다르게 나와야 하는게 아닌지 궁금합니다.
<의뢰종목>
52030 Level A-비종양성 병변
< Pathological Diagnosis >
01. Skin, arm, left, excision:
Suggestive of steatocystoma
02. Skin, arm, left, excision:
Dermal fibrosis
03. Skin, arm, left, excision:
Mature fibroadipose tissue
< Gross Description >
1. Received in formalin is a piece of skin, measuring 0.3x0.2x0.2cm.
Entirely embedded.
2. Received in formalin is a piece of skin, measuring 0.3x0.2x0.1 cm.
Entirely embedded.
3. Received in formalin is a piece of skin, measuring 0.3x0.2x0.2cm.
Entirely embedded.
<의뢰종목>
52030 Level A-비종양성 병변
< Pathological Diagnosis >
Skin, arm, right, excision:
Chronic inflammation with fibrosis
< Gross Description >
Received in formalin is a piece of skin, measuring 0.2x0.2x0.2cm.
Entirely embedded.
<의뢰종목>
52030 Level A-비종양성 병변
< Pathological Diagnosis >
Skin, inferior ear, right, excision:
Mature fibroadipose tissue
< Gross Description >
Received in formalin is a piece of skin, measuring 0.3x0.3x0.2cm.
Entirely embedded.
안녕하세요. 김선미 보험전문가입니다.
약관에 나온 진단코드를 확인하시고 병원측 서류를 다시 확인하셔서 청구를 진행해보시길 바랍니다. 해결이 안된다면 분쟁조정을 통해 해결하는 방법도있습니다.
하지만 제일 정확한것은 증권과 약관에 나온 내용이 중심이 되기때문에 이부분 꼭 확인하시길 바랍니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
수술 부위와 병리 결과가 다르므로 보험사의 거절은 부당할 수 있습니다.
의료진과 상의하셔서 진단코드를 확인하시고 보험사에 재심사나 분쟁 조정을 요청해보시기 바랍니다.
감사합니다.