질병코드 정정(F07.2 ->S코드로) 및 보험가입 질문있습니다

Question

안녕하세요

21년 12월 사고로 인해 병원에 가서 외래 진료 했습니다. 당시 머리가 어지러워서 뇌진탕 소견 받고 약 처방 받았고 제 기억에 3~4차례 병원 방문해서 약 먹었어요.

총 기간으로 따지면 대략 3개월은 걸린 듯 합니다.

그리고 몇 년이 지나 실비 보험 가입을 하려 하니 F코드가 있어서 내내 발목을 잡을 거라고 사고로 인한 거면 정정하는게 좋다고 하더라고요

1. 현재 해당 병원 당시 담당 주치의가 정년 퇴임했다고 합니다. 다른 교수님이 S코드 추가 진단은 가능하다고 하는 상태인데 저는 F코드를 S로 아예 정정을 하는게 의미가 있지 추가 진단은 의미가 있는것인지 의문입니다.

2. 당시 보험사에 전화했는데 이미 사고 보험금 지급이 끝나 보험사쪽에서 병원에 정정 요청을 할 명분이 없어서 보험사쪽에서 나서주는 건 한계가 있는 듯 합니다.

3. 이런 경우에 개인적으로 변호사를 알아보거나 해서 해결이 가능한지 아니면 다른 방법이 있는지 궁금합니다.

4. 5년이 지나면 보험가입시에 고지의무가 없다고 알고 있는데 F코드는 예외인건지 궁금합니다.

정정 못 할 시에는 저는 내내 보험 가입 시에 어떤 어려움이 따를까요..? 유병자로 가입을 해야하던지.. 그런 건가요?

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

사고로 인한 일시적인 치료였음에도 불구하고 'F코드'라는 꼬리표 때문에 보험 가입에 어려움을 겪고 계시다니, 뇌진탕 후 증후군(F07.2)은 의학적으로는 외상성 질환이지만, 질병분류체계상 정신 및 행동장애 그룹에 속해 있어 보험사 전산 심사에서 가장 까다롭게 다루는 코드 중 하나입니다.

결론부터 말씀드리면, 기존 F코드를 아예 삭제(정정)하는 것은 의료법상 사실상 불가능하며, 주치의가 제안한 'S코드 추가 및 소견서 발행'이 가장 현실적인 대안입니다.

의료법 제22조에 따라 의무기록은 당시 의사의 의학적 판단이므로 임의로 수정할 수 없습니다. 하지만 새로운 주치의가 "당시의 F07.2는 독립적인 정신질환이 아니라, 상해(S06.0)로 인한 물리적 충격의 후유 증상이었음"을 명시한 소견서와 S코드를 추가해 준다면, 보험사는 이를 '정신과 질환'이 아닌 '상해 사고'로 인지하게 됩니다. 즉, 'F를 없애는 것'보다 'F의 원인이 S임을 입증하는 것'이 실무상 정답입니다.

2. 3번 보험사가 정정해 줄리도 없고 할수도 없습니다, 법장싸움? 이 역시 당시 의사의 진단권이라 이것을 수정 요구 해 달라는 법적 근거도 없습니다

보험 가입 시 '최근 5년 이내 30일 이상 투약'이나 '7일 이상 치료'가 없다면 고지의무 질문지상으로는 해당하지 않습니다. 그러나 보험금 지급이력을 조회하면 과거 F 코드 치료이력이 뜹니다, 보험사가 추가서류 요청 할수 있습니다

고지의무 기간이 지났다고 해서 전산상 기록이 완전히 사라지는 것은 아니기에, 미리 입증 서류(소견서)를 준비해 두는 것이 좋습니다.

F코드 때문에 무조건 유병자 보험으로 가입하실 필요는 없습니다. 유병자 보험은 보험료가 30% 이상 비싸고 보장 범위도 좁습니다. 서류(입증서류)만 정확하면 일반 보험으로 가입하실 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

F코드가 있어서 내내 발목을 잡을 거라고 이 말 한 설계사와는 상종 안하는게 좋겠네요.

F만보면 그냥 정신 쪽으로만 판단하는 바보들이 많습니다.

유능한 설계사들은 많이 있으니 걱정 안해도 되요.