보험 실비청구 적용 관련 문의드립니다.

Question

안녕하세요

26년도 7월 1일부터 체외충격파 실비 청구 관련하여 무릎 질환은

슬개건염만 인정된다고 하네요..그럼 나머지 무릎 질환은 인정이 안되고 무조건 자가 부담금으로 내야 되는 건가요??

제가 mri를 찍었고 무릎 활액막염과 장경인대 증후군이 같이 있었던 상태고 무릎 활액막염은 주사 5회맞고 조금 호전이 됐으나

장경인대 증후군은 의사 선생님이 1주일 1회 간격으로 3번 치료 받아야 된다고 하는데 장경인대 증후군은 실비 청구하는 게 의미가 없는 건가요..?

답변 부탁드립니다ㅜㅜ 참고로 보험은 1세대입니다.

Answer 1

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

아마도 체외충격파가 비급여여서 그렇습니다. 1세대 실손보험이 100%실손이세요. 보험사 보상과에 1세대 실손이라고 확실하게 말씀하시고 다 보장 받으셔야 합니다.

답변이 조금 잘못되 죄송합니다.도움이 되셨길 바래요~

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

무릎 질환은 원칙적인 인정 대상은 슬개건염이며, 활액막염과 장경인대증후군은 기준에 포함되지 않습니다

치료 횟수는 원칙적으로 주 1회, 부위당 6회, 연간 총 12회를 기준으로 심사합니다

질문자님이 가입하고 있는 1세대 실비보험 약관확인과 치료의 의학적 필요성을 함께 검토해야 합니다

따라서 장경인대증후군은 보험금 지급이 거절될 가능성이 있습니다

결론적으로 MRI 검사 결과와 담당 의사의 치료 필요성 소견서를 준비해 실손보험금을 청구해 보시는 것이 좋을 것 같습니다~

부지급된다면 보험사에 구체적인 약관상 면책 근거와 심사기준을 서면으로 요청하고, 의학적 필요성을 근거로 이의를 제기할 수 있습니다

도움이 되셨으면 합니다~

Answer 3

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

아닙니다! 장경인대 증후군도 의사 선생님이 필요하다고 진단하고 1세대 실손보험을 가지셨다면 정상적으로 실비 청구가 가능하니 안심하고 치료받으세요