안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
2세대 실손(보통 2009년 10월~2015년 8월) 약관을 보면, 연간 한도 계산은 달력상의 연도가 아닙니다.
질문자님 말씀대로 25년 3월 15일에 첫 진료(발병)를 받으셨다면, 26년 3월 14일까지가 1년입니다.
26년 3월 15일부터는 다시 새로운 1년이 시작되어 횟수가 1회부터 다시 카운트됩니다.
질문자님이 26년 3월 16일에 받으신 치료는 이론상 '새로운 1년의 1회차'가 맞습니다.
왜 36회까지 주고 이제 와서 '30회' 운운하며 심사하나요?
질문자님 입장에서는 "이미 다 줘놓고 왜 이제 와서?"라고 생각하시겠지만, 보험사는 '연간 횟수'와 별개로 '지급 기준'이라는 칼을 들고 있습니다.
최근 대법원 판례나 보험사 내부 지침상, 도수치료가 30회를 넘어가면 '의학적으로 정말 필요한지' 의심하게 되어 있습니다. (통상 20~30회면 호전되어야 한다고 보기 때문입니다.)
26년 3월에 리셋되어 다시 1회가 되었더라도, 보험사는 "지난 1년간 36회나 받았는데 왜 또 받느냐? 치료 효과가 없는 거 아니냐?" 혹은 "증상 완화가 아닌 단순 마사지용 아니냐?"를 확인하겠다는 겁니다.
보험금 청구 건에 대해 보험사가 '조사'를 하는 것 자체는 약관상 권리라 막을 수는 없습니다. 다만, 조사를 통해 치료의 필요성이 입증되면 보험금은 지급되어야 합니다.
25년 자료까지 조사하는 것이 정당한가요?
정당합니다. 현재 26년 3월 건을 심사하기 위해서는, 지난 1년간(25년~26년) 어떤 상태에서 어떤 치료를 받았고 상태가 얼마나 호전되었는지(경과 기록)를 봐야만 '지금 받는 치료'의 정당성을 입증할 수 있기 때문입니다.