창상봉합술과변연절제술포함된 수술시에 수술비지급거절이 됐는데 사유가 맞는지요?
수술확인서상에 수술명은 SC029
창상봉합술과 변연절제술포함한수술이고 혈종을제거한수술을 받았는데 수술이아니라고 수술비가 지급거절이되었는데 절단절제가 아니라니 이건 억지아닌가요
6개의 답변이 있어요!안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
약관상 수술의 정의는 절단,절제등의조작을 가하였을때라고 명시 되어 있습니다.
보상과에서 지급거절 사유를 받아보고 그에 반증을 하면 됩니다.
안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.
이상하네요. 변연절제술까지 진행한 내용이면 수술비는 앵간해서 나오기 마련입니다만 혹시 수술확인서에 변연절제술을 했다는 내용이 명시되지 않은 것 아닌가요? 그렇다면 포함해서 다시 청구해보시기를 바랍니다.
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.
창상봉합술 단독은 수술비 해당 되지 아니하지만 변연절제술 동반한 창상 봉합술은 보상 가능 합니다 단 상해에 한해서만 인정 합니다.
이 부분은 금융감독원 공시에도 나와 있으며, 금융감독원조정사례에서도 변연절제술을 동반한 창상 봉합술은 인정한다고 지급 결정된 조정서에서도 지급 결정 된 바 있으나 상해 수술비에 국한 되기 때문에 혈종제거 원인이 상해로 인한 거라면 지급 가능 합니다. 또한 상해 수술비 지급 코드 중 sc029 해당 됩니다.
안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.
과거에 시술로 간주하여 지급하지 않았었고, 약관상에 아예 창상봉합술(변연절제술포함)은 보상하지 않는 사항으로 명시가 되어 있다면 더욱이 지급하지 않습니다. 하지만, 가입하신 보험의 해당 약관에 그런 명시가 없다면 단순 창상봉합술이 아닌 변연절제술을 포함한 것은 수술로 인정하여 지급해야 합니다. 담당자에게 확인해달라고 하시거나 담당자 확인이 힘들다면 지급거절된 근거를 서면(이메일 또는 팩스)으로 요청하세요. 보험사에서 부지급사유서 발급은 매우 부담스러워 하기에 이상이 없다면 지급할 것입니다. 굳이 질문자님께서 약관 뒤져보시고 고생하실 필요가 없습니다. 앞으로 다른 건들도 지급 거절 건이 있다면 이렇게 부지급사유서(부지급내역서)를 요청하세요. 그러면 혹시라도 금감원 민원이 필요한 경우 많은 도움이 됩니다.
도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다. - 경청하고 공감하는 보험전문가 조형선
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
변연절제술이 포함되는 창상 봉합은 수술비가 지급됩니다.
위 경우 창상봉합에 대한 수술코드로 병원에서 변연절제에 대한 부분까지 코드를 받아 다시 청구해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 장창희 보험전문가입니다.
현재 금융감독원에서 나온 분쟁 사례중
창상봉합술과 변연절제술을 포함한 수술의 경우
보험금을 청구한다는 내용이 있습니다
수술비 부지급 사유에 대해 보험사에 요청해보시는게
좋을 것 같네요
