제가 도수 치료를 받고 있습니다.
그래서 실손 청구를 할려고 알아보니 먼가 좀 이상해서 물어볼게요.
다른분들이 아하에 도수치료에 대한 실손 받을수 있는 횟수 등을 물어본 글을 읽어봤는데 답변을 보니 17년 4월 이전은
횟수가 무제한 그 이후는 50회 라는 글들이 많았는데 제가 보험사에 물어보니 1년에 20회라고 그러는데 제 보험이 문제인지
보험사에서 청구금을 덜 주려고 횟수 제한을 둔건지 궁금합니다. 보험사는 흥국화재 입니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이미애 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
실비가 4번 개편했어요.
가입연도에 따라 보장 내용이 다르고 회사마다 규정또한 조금씩 다르며, 설계사가 가입할때 담보도 달리합니다.
아하의 기본적인 내용은 참고하시고, 질문자님의 보험증권을 보지 않는 이상 가입회사에서 정한 것이 더 정확해요.
도움이 되었기를 바래요.
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
○ 최근 도수치료는 실손의료비 부담의 부담을 안기는 대표적인 치료로 부각되면서 보험사는 손해율과 적정 보험료 관리를 위해 일부 비급여치료를 분리하여 특약을 판매하고 있습니다. 이것이 바로 17년도 4월 이후 부터 판매되는 비급여 특약으로 다발성으로 치료되는 도수치료, 주사치료, 증식치료 등 입니다.
○ 특히 도수치료의 경우 병원에서도 실손의료비 가입자라면 무분별하게 환자에게 권유되며, 이 때문에 전체 보험료 상승에 영향을 미치고 있습니다.
실질적으로 17년 4월 이전 약관상으로는 통원한도 외 도수치료의 횟수제한이 없습니다. 다만 해당 치료가 실제 치료부위의 효과와 효능이 있는지는 미온적입니다. 금융감독원도 과도한 치료로 효과효능이 없는 도수치료를 행한 보험금 청구건은 미지급처리가 타당하다고 판단한 사례가 있습니다. 이에 따라 보험사에서는 손해율 관리를 위해 도수치료 청구건 심사시 주의하고 있습니다.
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
보험 가입 상황 부터 확인을 해야 할 듯 합니다.
증권을 확인하여 알고계신것처럼 도수 치료 등 비 급여 도수치료의 경우 연간 50회 이기 때문에 이 부분은 확인이 필요해 보입니다.
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최현식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
1) 2017년 4월 이전 실비보험에서는(2009년 8월 ~ 2017년 3월)
도수치료를 외래 실비에서 보상을 했습니다.
-> 외래는 1년에 180회 한도로 보상합니다.
2) 2017년 4월 이후 실비보험에서는(3세대 실손)
도수치료 특약이 따로 분리가 되었습니다.
-> 1년에 350만원 한도, 50회 한도로 보상합니다.
3) 2021년 7월 이후 실비보험에서는
-> 3세대와 동일하나...
-> 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로
증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.
# 금융감독원 발표
과잉 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라고 금융감독원에서 결정했습니다.
도수치료에 대해서 딱 정해져 있는 보상 일수는 없습니다.
다만 통상적으로 15회 정도까지의 도수치료 비용에 대해서는
무리 없이 지급을 하다가 15회가 넘어가면 보상과에서 연락이 오는 경우가 많습니다.
이후로 청구를 더 하게 되면 보험급 지급을 할 수 없다고 하거나
담당 의사를 직접 만나서 치료의 효과에 대해서 의견을 구하겠다는 연락입니다.
치료 효과 없이 과잉치료인 경우에는 보험금 지급이 거절될 수도 있습니다.
다만 도수치료를 통해 질병의 호전이 확실하게 나타나서 치료효과가 입증되면
횟수에 관계없이 보험금은 지급이 됩니다.
아무쪼록 저의 답변이 문제 해결에 작게나마 도움이 되셨기를 바랍니다.
최현식 드림.
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 장말전 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
실비보험 가입 한 날짜에 따라 보장내용이 다름니다
일찍 가입하신 고객님들은 보장은 좋은데 갱신할때
보험금 지급을 못 받앗더라도 전체 고객의 손해율을 보기때문에 보험료 인상이 많습니다
현재 판매하고 있는 실손보험의 보장내용은 모든 금융회사가 보장내용이 똑같습니다
답변이 도움이 됫으면 좋겠습니다
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안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이주한 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
17년 4월 이전에 가입한 상품은 도수치료 횟수를 별도로 정해놓지 않았기 때문에 통원횟수한도에 따라가는 것입니다.
17년 4월 이후에 가입한 상품은 도수치료 횟수가 별도로 50회로 정해져 있습니다.
그렇기 때문에 가입시기에 따라서 횟수가 차이나는 것이구요.
보험사에서 말하는 연간 20회는 도수치료라는 행위에 대한 적정횟수를 말하는 것입니다.
도수치료는 사실상 20회가 넘어가더라도 보상횟수한도를 초과하지 않았기 때문에 보상이 되어야 하는데요.
하지만 도수치료에 대한 의학적 근거가 부족하다보니 적정횟수를 20회로 정해놓고 20회 이하에서는 별문제없이 보상, 20회를 초과한 경우에는 분쟁이 발생해 보상받기가 힘든 편입니다.
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안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.
가입 시기에 따라 상이합니다
방문이나 우편으로도 청구가 가능하나 요즘은 가입하신 해당 보험사의 어플을 통해서도 간편하게 청구 가능합니다.
진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단명이 들어가 있는 서류 등을 병원에서 발급받으신 후 청구하시면 됩니다.
수납창구에서 실손보험 청구 서류 발급해 달라고 말씀드리면 됩니다.
개인병원, 종합병원, 대학병원 본인 부담금이 다르고 입원/통원, 실손보험 가입 시기에 따라서 다릅니다.
저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.
늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!
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