피부과 보험 실비 청구에 관해서 문의드립니다.

Question

안녕하세요!

피부과 내원해서 하루에 두 가지 문제(A.백반증/B.모낭염)로 진료를 받았는데요.

-백반증 치료(광화학치료) -급여

-백반증 연고 처방-급여

-모낭염 관련 : 흉터겔 연고 처방-비급여

이렇게 받았어요.

진료비 세부 내역서에

상병명 : '백반증(L800)'으로만 나와있는데요.

❓️실비청구할 때

모낭염 관련 처방 받은 흉터겔 연고 처방 받은 건도 보상이 가능할까요?

불가하다면 혹시, 어떻게 하면 흉터겔 보상이 가능할지 여쭤봐도 될까요~?

(예를들어, 모낭염 치료 목적으로 사용했다는 증빙의 진단서 또는 소견서 제출시 보상이 가능한지 등 여쭤보고 싶습니다!)

Answer 1

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

모낭염 관련 처방이라 제외하고 보상 할 가능성이 많습니다.

의사선생님 소견이 흉터 치료가 아닌 백반증 치료 목적이라 한다면

가능성은 있지만 그 소견 및 진단을 받기는 매우 어려울 것 같습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

흉터겔 연고의 경우 주요효과에 대한 약 효과 효능이 모낭염이 없다면 보상이 불가할 수있습니다.

자세한 내용은 해당 보험사 보상 담당자와 협의하는 것이 정확합니다.

Answer 3

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

실비보험은 진료비 세부 내역에 기재된 상병명과 급여·비급여 구분을 기준으로 판단합니다. 현재 세부내역서에 상병명이 백반증 L800으로만 기재돼 있다면, 보험사는 홍터젤 연고 역시 백반증 치료와 직접 관련 없는 비급여 미용 목적 처방으로 보고 보상을 거절할 가능성이 큽니다.

모낭염 치료 목적의 처방임을 인정받으려면 진단서나 소견서에 모낭염 상병명이 별도로 기재되고, 해당 연고가 치료 목적이라는 의학적 설명이 명확히 포함돼 있어야 합니다. 다만 사후 소견서 제출로 보상이 인정되는지는 보험사마다 판단이 달라 확답은 어렵습니다.

Answer 4

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

모낭염인데 항생제연고을 처방하지 않고 흉터겔 연고를 처방했다는 말씀이실까요? 이 경우라면 활동성 모낭염이 아닌 걸로 따라서 부상명도 기재되어 있지 않아 보입니다.

이대로 청구하시면, 흉터 개선 목적은 미용목적으로 분리되어 보상이 어렵습니다. 피부과에서 처방 받으셨을 때 해당 부분 안내를 받지 못하셨을까요?

연고자체도 보조적인 요법이라서 흉터가 개선되기 보단 완화정도일 겁니다.

의사샘이 해당 처방을 미용목적이 아닌 치료 목적으로 볼려면 화상 및 인공관절 치환술 후 등의 적합한 처치행위등이 입증되셔야 할 것으로 보입니다.