안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
질문자님이 가입하신 2011년 '신종합입원의료비'는 질병과 상해를 모두 보장하는 2세대 표준화 실손이므로, 며칠이라도 입원하여 수술을 진행하신다면 전체 병원비의 90%를 보상받으실 수 있습니다. 수술 코드에 따라 보상이 안 될 수도 있다는 설계사의 말은, 진단명에 따라 정해진 금액만 나오는 '정액 수술비 특약'과 실제 쓴 비용을 돌려주는 '실손의료비'를 구분하지 못하고 잘못 안내한 것입니다.
실손의료비는 '수술 코드'가 아닌 '영수증' 기준입니다.'신종합'이라는 단어는 상해(다침)와 질병(아픔)을 모두 종합하여 보상한다는 뜻입니다. 따라서 상해 코드가 나오든 질병 코드가 나오든, 입원 후 발생한 급여와 비급여를 합친 총비용에서 자기부담금 10%를 제외하고 5천만 원 한도 내에서 지급되십니다.
질문자님께서 현재 수술 코드보다 더 걱정하고 대비하셔야 할 부분은 바로 300만 원이 책정된 '비급여 진피(동종/이종진피)' 항목입니다. 최근 모든 보험사 심사부에서는 회전근개 파열 봉합술 시 사용되는 고가의 비급여 진피를 '과잉 진료'나 '치료 효과 미입증'으로 몰아붙이며 지급을 깐깐하게 하고 있습니다.
단순히 수술만 받고 영수증만 청구하면 보험사가 알아서 700만 원의 90%를 입금해 줄 것이라는 생각은 버리셔야 합니다. 수술 전 주치의와 상담하실 때, 진피 보강술이 반드시 필수적인 의학적 상태라는 내용이 진단서와 소견서, 수술 기록지에 상세하고 기록되도록 미리 요청하셔야 합니다.