혹시 교통사고 보험사 측에서 의료자문 요구할 경우에 거부할 수 있나요?

Question

혹시 교통사고 보험사 측에서 의료자문을 요구할 경우에 거부할 수 있나요? 만약 거부시에 어떻게 되는 것인지 거부에 따른 불이익 같은 게 있는지 궁금합니다

Answer 1

개인 보험의 의료 자문이 아닌 배상 책임 보험이나 자동차 보험의 경우에는 의료자문을 거부할 이유가 딱히

없습니다.

의료 자문을 거부하게 되면 보험 처리가 원활하게 처리가 되지 않게 되고 제3의료 기간으로 동시 감정을

가거나 소송을 통하여야 처리해야 합니다.

소송을 가게 되더라도 신체 감정을 가기 때문에 객관적으로 볼 수 있으나 신체감정의들이 거의 보험사의

자문의라는 것을 보면 소송의 신체감정이 반드시 유리하다고도 볼 수 없습니다.

또한 교통사고에서는 합의금을 맞추기 위해 의료자문을 갔다와야 담당자가 금액을 산출할 수 있기에

사안에 따라 달라질 수 있으나 의료자문을 무조건 거부할 필요는 없습니다.

Answer 2

안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.

의료자문은 보험사에서 거부나 과소 지급을 위해 행하여지는 경우가 있기에, 무조건 보험사의 의료자문을 따라야 되는 것은 아닙니다.

의료자문 내부통제기준에 의하면, 다음과 같은 경우에만 의료자문을 실시할 수가 있습니다.

1. 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우. (담당의사가 소견 거부)

2. 보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 (청구내용 불일치)

3. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때 의학적 재검토가 필요하다고 판단되는 경우 (의학적 재검토 필요)

4. 제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우 (의학적 근거 미비)

5. 보험회사가 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학 전문 분야인 경우 (전문 의학 정보 필요)

6. 보험금 청구권자의 요청에 대해 보험회사가 동의한 경우 (보험금 청구권자 요청)

위와 같은 경우가 아니라면 강력하게 보험사에 주장하셔서 거부하면 됩니다. 따라서, 불이익도 없습니다.

도움 되셨길 바랍니다.

Answer 3

의료자문 요구에 거절을 할 수 있습니다.

다만 계속 거절할 경우 합의 기간이 상당히 길어질 수 있어 적절한 대응을 해야 할 것입니다..

Answer 4

안녕하세요. 김근형 손해사정사입니다.

개인보험 후유장해담보 청구할 때와 다르게, 교통사고의 경우 의료자문이 반드시 필요합니다.
의료자문에 거부하면 합의금 산정이 보류되게 됩니다.