도수,체외충격파 비급여 실비청구시 제한에 대하여 궁금합니다.
저는 2007년도 실비가입자이며 지금으로부터 16년전이라 1세대 옛날보험이고 5년마다 갱신이 되는데 작년 갱신때 9만3천원이나 올라서 지금 25만원 가까이 매달 실비보험이 나가고있어요
너무 큰 요금이라 금감원에 민원접수했으나 보험사에 손들어줌..
비급여치료비부터 나이대가 50대라 위험성감안해서 정당하게 오른금액이라해서 지금까지 납부중입니다
최근2달전 mri찍고 목과 허리 디스크돌출장애로 판정받아 시술후 2달가까이 도수,체외충격파를 일주일에 3번 통원치료를 받고있는데 2달되기전 청구하니 현장심사가 나올테니 손해사정사분과 얘기하라고 하더군요
20회 물리치료한건 청구금액 다 받았는데 21회부터 딱 청구 보류시킨후 심사후에 줄지말지결정하겠다고해서 손해사정사분을 만났는데 담주까지만 통원비 인정해주고 그담주부터는 도수치료등등 비급여는 못받는다고 딱 단정지어말함
제가 그러면 일주일에 3번가는걸 한달에 3번정도로 줄이겠다고해도 안된다고 딱 잘라말함
아파서 치료받고 받아서 나아지고있는데 이렇게 나온다니 누가 보험을 들겠습니까??
그리고 서류2장을 보여주면서 사인하라고해서 저는 안했어요
거긴 저의 진료열람의 모든것들을 항목이 자세하게 10개가 훨씬넘는 곳에 체크하라고해서 보니 (내시경진료랑 간호사 기록사항까지나옴)
이건 개인정보이고 제3자의 자문의사가 저의 진료함을 다 열람하고 자문의사가 내린결정에따라 제가 앞으로 도수치료를 못받을수있다는건데..그래서 체크는 못한다고하니 버럭 화를내면서 협상은 더이상 이뤄지지않습니다 하며 그냥 가버림..너무 황당했어요 제말은 듣기도전에 중간에 싹둑자르고 지말만 큰소리로 읍박지르듯이 하는것도 좀 기분상한데...
제가 궁금한건
1. 2007년도 가입한 실비에서도 약관에서도 어디에서도 비급여 물리치료 횟수를 제한한다는 얘긴없어요 질병일 경우 통원비365일 한도내에서 다 보장한다는말밖에는...
그런데 손해사정사님은 일년에 도수는10회로 제한되어져있다고 국가도 이를 보험사편을 들어줬다는식으로 정해져있다는식으로?? 신문에 난 기사 스크랩한걸 보여주며 협박같은 말을 하더군요..
이거 진짜입니까???저는 금시초문입니다
제가 알기로는 제4세대보험가입자부터 횟수제한이있는걸로알고있음
2.진료열람등 서류에 모두 사인을 해야 협상이 이뤄지고 통원치료 신청한 날짜에서 그뒤일주일까지만 보상해주는게 최대라고말함
모든 서류에 꼭 제가 사인을 해야 협상이 이뤄지는건지 궁금해요
서류에 사인과 체크를 안하면 저는 치료비를 못받나요?
3.만약 보험사측에서 계속 치료비를 안준다면 시간만 늘리고있다면 금감원에 신고접수를 해야되는건지 신고하면 이길수있는지..아니면 다른방법이 또 있는지 궁금해요
자기네들 갱신때마다 보험료는 10만원 넘는 그이상을 갱신때마다 올려서 받으면서... 진작 고객이 아파서 정당한치료를 하는건 이렇게 안주니..이건무슨심보인지...그리고 협상하러온 사람은 왜 협박하면서 말을 하는지 이해가 전혀안됨 그리고 제게 거짓말도했어요 어제 전화할때물었었는데 거짓말하고 만났을때 제가 그렇게 얘기하셨잖아요 하니 자기는 절대 그럼말 한적이없다고 오리발내밈ㅋㅋㅋ.
이런손해사정담당자를 믿고 가도될지요...
제발 답답합니다 아시는분들 전문사님들 제게 뻥뚫리는 답을 좀 보내주세요
끝까지 읽어주셔서 감사합니다~~^^
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
1세대 질병통원의료비는 하나의 질병으로 인한 보상한도는 발병일로부터 365일이며 통산통원일수는 30일입니다.그리고 180일 면책기간이 있으며 다시 365일이 보장됩니다.(1년에 최대30일 보장)
현재 20회가 지난 장기간 도수치료를 시행하고 있지만 치료효과 여부를 확인차 손해사정인으로 담당자가 정해져 진행되고 실손보험의 인상요인이 되고 있어 심사가 까다롭습니다.
30회가 한도로 며칠 치료비는 못받아 분쟁의 소지로 시간이 걸리는데 보험회사와 해결될 때까지 마찰을 빚을 방법밖에 없습니다.
안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.
보험료 계속 올려가며 받을땐 언제고 청구하니까 시비거는 보험사에 많이 기분 상하셨을 거 같아요...
1. 치료목적의 경우 100퍼센트 지원입니다. 보험사가 걸고 넘어지고 싶은건, 이미 치료목적으로 충분히 받고 오버해서 더 받는거 아니냐 를 걸고 넘어지고 싶어 하는 것으로 보입니다.
물론 질문자님이 가입하신 보험증권과 약관을 상세히 보기 전까지는 확답드릴 수 없습니다.
2. 사인 없어도 치료비 받을 수 있습니다. 정말 아파서 치료목적으로 했다면 보험사도 걸고 넘어질게 없습니다. 다만 입증이 필요하시고 정말 치료목적 이외로는 청구 안했다면 그냥 조사해보라고 떳떳하다고 하고 민원넣으면 명분까지 생겨 보험금 더 받기 쉬울 수 있습니다.
3. 사실 비급여 도수치료가 분쟁이 많은 항목입니다. 진짜 아팠고 치료가 필요한 상태여서 치료목적만을 위해서 받으셨다면, 입증할 자료 모아서 금감원에 민원 넣는다면 결국 내신 분량만큼은 받을 수 있습니다.
안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
2007년도에 가입한 실비보험은 1세대 실손보험으로, 비급여 물리치료 횟수에 대한 제한이 없습니다.
비급여 물리치료는 질병으로 인한 통원비에 포함되므로, 통원비 한도 내에서 보장받을 수 있습니다.
손해사정사가 말한 10회 제한은 현재 4세대 실비보험에만 적용되는 규정입니다.
진료열람 등 서류에 사인을 하지 않아도 협상이 이뤄질 수 있습니다.
사인을 하면 보험사가 당신의 의료기록을 열람하고, 자문의사의 의견에 따라 보험금 지급 여부를 결정할 수 있습니다.
이는 개인정보와 의료비 지급권을 침해할 수 있습니다.
만약 보험사가 서류에 사인을 하라고 강요하거나 협박한다면, 금융감독원에 신고할 수 있습니다.